Aneurisma de la fístula arteriovenosa: cómo puncionar y cuándo derivar

Los aneurismas son una complicación frecuente de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis. La mayoría son estables, pero algunos pueden romperse y sangrar de forma masiva. En esta guía verás cómo distinguir un aneurisma de un pseudoaneurisma, qué mirar con la ecografía, cómo puncionar una FAV con aneurisma y qué signos obligan a derivar con urgencia.

Actualizado el 10 de octubre de 2026 · Lectura de 8 minutos

Aneurisma o pseudoaneurisma: diferencias

Tras crear la FAV, la vena se dilata y lo hace de forma irregular: eso es normal y facilita la punción. Por eso cuesta definir cuándo una dilatación pasa a ser un aneurisma [2,3]. Las definiciones publicadas usan un diámetro absoluto (más de 20–30 mm), un aumento de 2–3 veces respecto al segmento previo o la suma de los diámetros [2]. Un consenso de expertos propuso 18 mm o el triple del diámetro de maduración [4].

Fuentes de la tabla: GEMAV [2], Mudoni et al. [3] y Sharbidre et al. [6].

Por qué aparece un aneurisma en la fístula

• Punción repetida en el mismo segmento (punción en área). Debilita la pared y la predispone a dilatarse; en inglés se conoce como one-site-itis [2]. Las cicatrices de las punciones crecen con el tiempo y forman dilataciones localizadas [3].
• Alto flujo. La tensión de cizallamiento favorece el remodelado hacia fuera y la dilatación progresiva, incluso en zonas que no se puncionan [3].
• Estenosis en la vena de salida. Una estenosis más proximal aumenta la presión dentro de la vena que queda antes de ella [2,3].
• Pared predispuesta. Por ejemplo, en la poliquistosis renal o en el síndrome de Alport [2,3].
• Pseudoaneurisma: punciones traumáticas, hemorragia prolongada tras retirar la aguja o fallos de la anastomosis. En las prótesis, la punción repetida en la misma zona [2,3].

Cómo se ve en la ecografía

El diagnóstico es sobre todo clínico. La ecografía Doppler sirve para medir el aneurisma y ver si contiene trombo [2]. Una exploración completa incluye [3,6]:

• Diámetro máximo en transversal y en longitudinal, y longitud del segmento dilatado.
• Grosor del tejido que lo cubre (piel y pared) sobre la cúpula. Si es muy fino, la zona no se debe puncionar.
• Trombo mural: material ecogénico pegado a la pared, que en el Doppler color aparece como un defecto de relleno.
• Flujo: dentro de un aneurisma la sangre va más lenta y puede formar remolinos. El clásico signo del «yin-yang» (flujo de vaivén rojo y azul con un cuello) es típico del pseudoaneurisma [6].
• Estenosis antes o después del aneurisma: búscalas con el Doppler color (aliasing) y el cociente de velocidades. Si las hay, se deben tratar [3].
• Un hematoma no tiene flujo en su interior; un pseudoaneurisma sí [6].

Cómo puncionar una FAV con aneurisma

1. No punciones la cúpula ni las zonas con piel alterada, costra, signos de infección o hematoma. La GEMAV indica evitar las zonas apicales de los aneurismas [2].
2. Usa los segmentos de al lado, de calibre normal y con pared y tejido suficientes. Antes, delimítalos con la ecografía [3].
3. No atravieses el trombo mural. Si el trombo ocupa la pared profunda, la punción puede quedar dentro de él y no en la luz.
4. Rota los sitios con la técnica en escalera. KDOQI la considera el método de elección y desaconseja la punción en área [1]. La GEMAV recomienda la punción escalonada como método preferente en la FAV nativa [2].
5. El ojal (buttonhole) es una opción en casos seleccionados. KDOQI lo reserva para circunstancias especiales, entre ellas los aneurismas en crecimiento [1]. La GEMAV lo limita a FAV tortuosas, profundas o con un tramo corto de vena [2].
6. Comprime bien al retirar las agujas, sin ocluir el flujo: el sangrado prolongado tras la punción favorece los hematomas y los pseudoaneurismas [2,3].
7. En las prótesis, no punciones un pseudoaneurisma pequeño: se vigila con Doppler [2].

Signos de alarma: cuándo derivar con urgencia

La mayoría de los aneurismas son benignos y estables. Las paredes gruesas y cubiertas de piel sana tienen poco riesgo de rotura [3]. El riesgo aparece cuando cambia la piel o el aneurisma crece. La hemorragia es la complicación principal de los aneurismas venosos: puede ser masiva y poner en peligro la vida del paciente [2].

Signos que exigen valoración urgente (el mismo día) por el nefrólogo o el cirujano vascular: piel fina, brillante o despigmentada sobre el aneurisma; úlcera, erosión o costra que no cura; sangrado por la piel o sangrado prolongado tras retirar las agujas; crecimiento rápido; dolor; enrojecimiento, calor o supuración. Si hay úlcera, costra o infección, el riesgo de rotura es inminente y está indicado el tratamiento urgente [2,3,6]. Si el aneurisma sangra: presión directa y firme sobre el punto que sangra y llamar a emergencias (112). No lo puncionen hasta que lo valore el especialista.

Enseña estos signos también al paciente. En una revisión de 88 muertes por hemorragia del acceso vascular, el 78 % de las que tenían lugar conocido ocurrió en el domicilio o en una residencia, fuera del entorno sanitario [7].

Opciones de tratamiento

El tratamiento no se basa en ensayos, sino en series de casos y en la experiencia del centro [2,4]. La decisión es siempre del equipo de acceso vascular. En términos generales:

• Vigilancia: muchos aneurismas estables solo necesitan medidas basales y controles clínicos y ecográficos [3,4].
• Indicaciones de tratamiento: cambios en la piel (atrofia, erosiones, inflamación, costras), trombosis, hipertensión venosa, hiperaflujo o motivos estéticos. La GEMAV sugiere cirugía en los aneurismas venosos asociados a estenosis significativa, necrosis o trastornos cutáneos con riesgo de rotura [2]. La rotura es una emergencia y requiere cirugía urgente [2].
• Cirugía: aneurismorrafia, resección parcial, resección con anastomosis directa o interposición de un injerto. El objetivo es conservar el acceso [2,3].
• Endovascular: un stent recubierto excluye el aneurisma y permite tratar a la vez una estenosis, pero complica la punción del segmento tratado [2,4].
• Pseudoaneurisma del trayecto de punción en una FAV nativa: primero compresión manual guiada por ecografía; si no responde, inyección ecoguiada de trombina; y la cirugía, si fracasan las anteriores [2].

Prevención

• Punción en escalera en toda la longitud útil de la vena, sin repetir siempre la misma zona [1,2].
• Mapa de la FAV en la historia clínica, con la anatomía y la dirección del flujo, para planificar los sitios [2].
• Rotación de sitios guiada por ecografía cuando la vena es corta o irregular, para elegir segmentos con buena pared.
• Vigilancia: explora el aneurisma antes de cada sesión y mídelo con la ecografía si cambia. Busca y trata las estenosis [3].

Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu unidad.

Referencias

1. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update (guía 11, métodos de canulación). Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164. doi.org
2. Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV), apartados 3.3 (utilización de la FAV) y 5.6 (aneurismas y seudoaneurismas). Nefrología. 2017;37(Supl 1):1–191. doi.org
3. Mudoni A, Cornacchiari M, Gallieni M, et al. Aneurysms and pseudoaneurysms in dialysis access. Clin Kidney J. 2015;8(4):363–367. doi.org
4. Inston N, Mistry H, Gilbert J, et al. Aneurysms in vascular access: state of the art and future developments. J Vasc Access. 2017;18(6):464–472. doi.org
5. Balaz P, Björck M. True aneurysm in autologous hemodialysis fistulae: definitions, classification and indications for treatment. J Vasc Access. 2015;16(6):446–453. doi.org
6. Sharbidre KG, Alexander LF, Varma RK, et al. Hemodialysis access: US for preprocedural mapping and evaluation of maturity and access dysfunction. RadioGraphics. 2024;44(1):e230053. doi.org
7. Ellingson KD, Palekar RS, Lucero CA, et al. Vascular access hemorrhages contribute to deaths among hemodialysis patients. Kidney Int. 2012;82(6):686–692. doi.org