Punción ecoguiada de la fístula arteriovenosa: en plano y fuera de plano

La punción ecoguiada de la FAV te deja ver la vena, la aguja y su punta mientras pinchas. Aquí verás cuándo usarla, cómo manejar la sonda y cómo elegir entre el abordaje en plano y el fuera de plano. Pensada para enfermería y medicina de hemodiálisis que empiezan con la ecografía.

Actualizado el 10 de octubre de 2026 · Lectura de 11 minutos

¿Cuándo está indicada la punción ecoguiada de la FAV?

No hace falta en todas las punciones. Nefrología al día la considera especialmente útil en las primeras punciones y la indica en pacientes obesos, con vasos muy profundos o con FAV difíciles de puncionar a ciegas [1]: por escasa maduración, estenosis yuxtaanastomótica, venas accesorias o colaterales, o hematomas de punciones previas [1]. Una vena tortuosa también complica la punción a ciegas.

KDOQI 2019 considera razonable usar la ecografía para conocer la dirección del flujo y colocar bien la aguja en pacientes seleccionados, por personal entrenado: por ejemplo, en la primera punción de una FAV nueva o tras una infiltración [2]. No la recomienda en todos los pacientes porque la evidencia es escasa, depende del operador y consume recursos [2]. GEMAV la describe como una ayuda de gran valor en las FAV nativas difíciles [3]. Y las primeras punciones son decisivas: una sola infiltración antes de la primera punción con dos agujas se asocia a un 56 % menos de probabilidades de que la FAV madure [2].

Qué dice la evidencia en la FAV

• Eves 2021 (ensayo aleatorizado; 32 pacientes con FAV difíciles, 346 punciones): menos pases adicionales de aguja (72 frente a 99) y menos punciones cutáneas adicionales (10 frente a 25), sin más dolor ni complicaciones, pero con una punción más lenta [4].
• Chen 2023 (ensayo aleatorizado; 50 pacientes con FAV complejas, ecógrafo de bolsillo): éxito al primer intento del 96 % frente al 72 % y menos dolor, con un tiempo similar [5].

Son ensayos pequeños y en accesos difíciles: no demuestran que la ecografía mejore todas las punciones.

Material y preparación

• Sonda lineal de alta frecuencia (7,5–12,5 MHz): mucha resolución y poca penetración, justo lo que pide un vaso superficial [1].
• Ecógrafo: vale un equipo portátil o de bolsillo; el Doppler espectral solo es imprescindible para medir el flujo [1].
• Asepsia: técnica aséptica estricta [3]; algunos centros usan funda y gel estériles [1].
• Brazo: relajado y apoyado en una superficie firme.
• Imagen: vena en la mitad superior de la pantalla, foco en la pared posterior y ganancia que deje la luz negra.

Manejo de la sonda: orientación y maniobras PART

Sujeta la sonda con una mano y la aguja con la otra, mirando la pantalla [1], y apoya el borde de la mano de la sonda en el brazo del paciente. Antes de puncionar, desliza la sonda hacia el lado del marcador y mira hacia dónde se mueve la imagen: relacionar mal el lado del paciente con el de la pantalla es un fallo típico de quien empieza [9]. Para afinar la imagen se usa la regla mnemotécnica PART, de la anestesia regional:

• Presión: en la FAV, la mínima. Apretar la FAV con la sonda puede llegar a trombosarla [1]. Usa gel abundante y deja la sonda casi «flotando».
• Alineación: desliza la sonda para centrar el vaso o seguir la aguja.
• Rotación: gírala para pasar de eje corto a eje largo.
• Inclinación: balancéala para que el haz incida perpendicular a la pared y a la aguja.

Mueve una cosa cada vez. En un estudio de 520 bloqueos ecoguiados, los dos errores más frecuentes de los residentes fueron avanzar la aguja sin verla y mover la sonda sin querer [9].

Localizar la vena y distinguirla de la arteria

Empieza en eje corto (transversal). Recorre la vena arterializada desde la anastomosis, mide su diámetro y su profundidad, busca estenosis, aneurismas, trombos o colaterales y elige un segmento recto y sano. Las distancias a la anastomosis y entre agujas siguen tu protocolo (ver la guía de ángulo, calibre y distancia).

• Compresibilidad: las venas se aplastan con poca presión; la arteria sigue redonda y pulsátil.
• Continuidad: la vena de la FAV sale de la anastomosis y discurre superficial.
• Doppler: muestra la dirección del flujo antes de colocar las agujas [2] (ver la guía de Doppler de la FAV).
• Vecinos: identifica la arteria y los nervios cercanos para no pincharlos [1].

Abordaje en eje largo (en plano)

La sonda se coloca a lo largo de la vena y la aguja entra por un extremo de la sonda, en su línea media, dentro del haz. En la pantalla ves la aguja entera como una línea brillante, desde la piel hasta la punta, también cuando atraviesa la pared y avanza por la luz. Por eso Nefrología al día lo considera el abordaje recomendado para puncionar la FAV [1].

Cómo hacerlo

1. Centra la vena en eje corto y gira la sonda 90° sin perderla, hasta verla como un tubo horizontal.
2. Pincha justo en el extremo de la sonda, en su línea media, con el ángulo de tu protocolo (en la FAV, unos 25°, según la profundidad) [3].
3. Avanza solo si ves la punta. Si la aguja desaparece, ha salido del plano: recupérala con giros o deslizamientos mínimos de la sonda, no moviendo la aguja.
4. Verás la pared anterior hundirse y ceder, y aparecerá el reflujo. Como en la punción convencional, baja el ángulo y avanza por el centro de la luz, con la punta lejos de la pared posterior.

Inconvenientes: el haz solo tiene unos milímetros de grosor, así que mantener la alineación exige pulso firme; pierdes de vista las estructuras laterales, y en una vena tortuosa solo cabe un segmento recto corto. Cuanto más plana va la aguja, mejor se ve, porque el metal refleja el sonido como un espejo.

Abordaje en eje corto (fuera de plano) y DNTP

La sonda queda perpendicular a la vena, que se ve como un círculo, y la aguja cruza el plano del haz. Solo aparece un punto brillante, a menudo con cola de cometa: es el corte de la aguja donde atraviesa el haz, que puede ser la punta o cualquier punto del cuerpo. Centras fácilmente el vaso y ves lo que hay a los lados, pero la aguja solo se ve cuando cruza el campo y hay que barrer con la sonda para seguirla; por eso es el abordaje menos utilizado en la FAV [1].

El gran riesgo es confundir el cuerpo con la punta. En un estudio con maniquí, el 64 % de los residentes perforó la pared posterior de la yugular en eje corto, pese a sentirse seguros de la posición de la aguja [6].

Posicionamiento dinámico de la punta (DNTP)

1. Pincha en la línea media de la sonda, a pocos milímetros de ella [1]. Cuanto más profundo está el vaso, más lejos tendrás que entrar.
2. Avanza la aguja hasta ver el punto brillante.
3. Desliza la sonda alejándola del punto de entrada hasta que el punto desaparezca y vuelve atrás lo justo para recuperarlo: ese último punto visible es la punta.
4. Avanza la aguja 1–2 mm, vuelve a deslizar la sonda y repite hasta ver la punta en el centro del círculo.
5. Con el reflujo, baja el ángulo y sigue la punta paso a paso unos milímetros más.

Con DNTP, el eje corto superó al eje largo en principiantes con maniquí (éxito del 97 % frente al 81 %) [7] y en la canalización de la arteria radial (éxito al primer intento del 97,9 % frente al 83,3 %) [8]. En la FAV no hay ensayos que comparen los dos abordajes: trasladar estos datos es una extrapolación, y la práctica varía entre unidades.

En plano o fuera de plano: comparación

Tienda, «pop», reflujo y comprobación con suero

Antes de ceder, la pared anterior se hunde bajo la punta: es el signo de la tienda. Cuando la atraviesa, notas un «pop» y la tienda desaparece. El reflujo indica que el bisel ha llegado a la luz, pero no si la punta está centrada: compruébalo en la pantalla antes de bajar el ángulo y avanzar.

Si lavas la aguja con suero antes de conectar con la sonda puesta, la imagen te confirma la posición:

• Punta en la luz: el suero entra sin resistencia y sus microburbujas forman un penacho de ecos brillantes que recorre la vena desde la punta.
• Punta fuera de la luz: aparece una colección negra alrededor del vaso, con dolor e hinchazón. Es una infiltración: para y recoloca la aguja (consulta la guía de infiltración).

El mismo principio, las microburbujas del suero como contraste, se usa para confirmar la posición de los catéteres venosos centrales [11]; en la FAV no hay estudios específicos.

Errores frecuentes y cómo evitarlos

• Atravesar la pared posterior (transfixión): la punta sale por la pared lateral o posterior y causa infiltración o hematoma [2]. Baja el ángulo en cuanto entres y no avances sin ver la punta [1,6].
• Avanzar sin ver la aguja, mover la sonda sin querer o invertir la lateralidad [9]: apoya la mano, comprueba el marcador y mueve una cosa cada vez.
• Apretar con la sonda: la vena se aplana, parece más superficial y puede trombosarse [1].
• Volumen parcial: el haz tiene grosor, y una aguja junto a la vena puede parecer dentro de ella. Confírmalo en los dos ejes y con el suero.

Ergonomía: la pantalla en tu línea de visión

Coloca el ecógrafo frente a ti, al otro lado del brazo, con tus ojos, el punto de punción y la pantalla en línea. En un estudio de canalización de la arteria radial en eje corto, poner la imagen así subió el éxito del 70 % al 100 % y redujo el tiempo de 68 a 29 segundos [10].

Curva de aprendizaje, cursos y simulación

La punción ecoguiada tiene curva de aprendizaje: en el ensayo de Eves, parte del tiempo extra se atribuyó a que el personal empezaba con la técnica [4], y en el estudio con maniquí, más formación se asoció a menos perforaciones de la pared posterior [6]. KDOQI considera razonable una formación estructurada y supervisada antes de las primeras punciones, y señala que la simulación puede ser útil y debe estudiarse [2].

Un curso de punción ecoguiada para enfermería suele combinar teoría, práctica en maniquí o simulador y punciones supervisadas. Un simulador de punción ecoguiada como Fistulab te deja repetir sin riesgo la coordinación entre mano y pantalla, el seguimiento de la punta y el reconocimiento de la tienda y de la infiltración. No sustituye la práctica supervisada con pacientes.

Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu unidad.

Referencias

1. Moyano Franco MJ, Salgueira Lazo M, Roca-Tey R. Punción ecoguiada del acceso vascular para hemodiálisis. En: Lorenzo V, López Gómez JM (eds.). Nefrología al día. 2023. nefrologiaaldia.org
2. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164. doi.org
3. Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV). Nefrología. 2017;37(Supl 1):1–191. doi.org
4. Eves J, Cai P, Latham R, et al. A randomised clinical trial of ultrasound guided cannulation of difficult fistulae for dialysis access. J Vasc Access. 2021;22(4):635–641. doi.org
5. Chen S, Liu JS, Chai CC, et al. Handheld ultrasound-guided cannulation of difficult hemodialysis arteriovenous access: a randomized controlled trial. Hemodial Int. 2023;27(1):21–27. doi.org
6. Blaivas M, Adhikari S. An unseen danger: frequency of posterior vessel wall penetration by needles during attempts to place internal jugular vein central catheters using ultrasound guidance. Crit Care Med. 2009;37(8):2345–2349. doi.org
7. Clemmesen L, Knudsen L, Sloth E, Bendtsen T. Dynamic needle tip positioning: ultrasound guidance for peripheral vascular access. A randomized, controlled and blinded study in phantoms performed by ultrasound novices. Ultraschall Med. 2012;33(7):E321–E325. doi.org
8. Mesa BK, Sinha M, Kumar M, et al. Radial arterial cannulation by ultrasound-guided dynamic needle-tip positioning using the short-axis out-of-plane approach versus the long-axis in-plane approach: a randomized controlled study. Cureus. 2024;16(2):e54183. doi.org
9. Sites BD, Spence BC, Gallagher JD, et al. Characterizing novice behavior associated with learning ultrasound-guided peripheral regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2007;32(2):107–115. doi.org
10. Tsuchiya M, Mizutani K, Funai Y, Nakamoto T. In-line positioning of ultrasound images using wireless remote display system with tablet computer facilitates ultrasound-guided radial artery catheterization. J Clin Monit Comput. 2016;30(1):101–106. doi.org
11. Vezzani A, Brusasco C, Palermo S, et al. Ultrasound localization of central vein catheter and detection of postprocedural pneumothorax: an alternative to chest radiography. Crit Care Med. 2010;38(2):533–538. doi.org