Técnica de punción de la fístula arteriovenosa, paso a paso

Una guía práctica de la canalización de la FAV para enfermería de hemodiálisis: qué valorar antes de pinchar, cómo elegir los sitios, cómo insertar y fijar las agujas, cómo afrontar las primeras punciones de una fístula nueva y cómo retirar las agujas sin dañar el acceso.

Actualizado el 10 de octubre de 2026 · Lectura de 8 minutos

1. Antes de puncionar: mirar, escuchar y palpar

Las recomendaciones británicas de punción piden una valoración «mirar, escuchar, palpar» antes de cada punción, hecha por quien va a pinchar, y preguntar al paciente por cambios o problemas desde la última sesión [4]. La guía española GEMAV describe la misma exploración física (inspección, palpación y auscultación) [3].

Palpar toda la vena te da su dirección, longitud útil, calibre y profundidad, y te señala las zonas que hay que evitar [4]. Los signos de alarma en un aneurisma o en la piel se comunican de inmediato al equipo médico o quirúrgico.

2. Paciente, brazo y asepsia

El paciente se lava las manos y el brazo de la FAV. Elige una posición del brazo cómoda y relajada que pueda mantener toda la sesión [4]. Desinfecta la piel con clorhexidina al 2 % en alcohol isopropílico al 70 % y deja que seque al menos 30 segundos; si hay alergia, povidona yodada (necesita 2–3 minutos) u octenidina [4]. Trabaja con técnica aséptica sin contacto: una vez desinfectado, no vuelvas a tocar el punto de punción [3,4].

3. Compresor: sí en la FAV, no en la prótesis

En la FAV nativa la vena se comprime proximalmente para dilatarla, aunque esté bien desarrollada [3]. El compresor no debe pasar de 1–2 minutos; en una punción difícil, suéltalo y vuelve a ponerlo [4]. Las recomendaciones británicas no lo aconsejan en una FAV aneurismática [4]. En la prótesis no se usa: es un tubo rígido que no se dilata [3,4]. Algunas unidades prefieren que el propio paciente comprima; en un estudio observacional internacional esa opción se asoció a mejor supervivencia del acceso que el compresor [7].

4. Elige los sitios de punción

La técnica de elección es la escalera (rotación de sitios a lo largo de toda la vena); la punción en área no se recomienda y el ojal se reserva para casos seleccionados [1,2,3]. Busca un tramo recto que admita toda la aguja y evita aneurismas, costras, hematomas y piel enrojecida [4].

• Aguja venosa: siempre anterógrada, en el sentido del flujo [3,4].
• Aguja arterial: idealmente anterógrada; retrógrada si hace falta [4]. En datos observacionales, la punción arterial retrógrada con el bisel hacia abajo se asoció a más fallos del acceso [7].
• Distancias: varían entre guías. GEMAV pide al menos 2,5 cm desde la anastomosis y entre las puntas en la FAV nativa, y 5 cm desde la anastomosis en la prótesis [3]; las recomendaciones británicas, unos 5 cm entre agujas para evitar la recirculación [4]. La guía de ángulo, calibre y distancia las compara.

5. Inserción paso a paso

1. Comprueba el calibre y la longitud de aguja prescritos (con ojo posterior al menos en la arterial) [6,8].
2. Tensa la piel y estabiliza la vena con la otra mano, sin estirarla de lado [8].
3. Inserta con el bisel hacia arriba [3,4] y un ángulo acorde a la profundidad: unos 25° en la FAV (20–35°) y unos 45° en la prótesis [3,8]. Usa el menor ángulo que lleve la punta al centro del vaso [4].
4. Avanza con un movimiento suave y continuo, por el camino más directo a la vena [4].
5. Al ver el reflujo de sangre, baja el ángulo y avanza la aguja por el centro de la luz, con mínima presión [8].
6. Comprueba que la aguja fluye bien, por ejemplo con un lavado de suero, sin dolor ni tumefacción [4,8].
7. Fija la aguja con técnica en mariposa (chevron) o en H para evitar que se salga [4].

Tras dos intentos fallidos en la misma sesión, pide ayuda a otra persona con experiencia en lugar de insistir [4].

6. ¿Girar la aguja 180°? Por qué muchas unidades ya no lo hacen

Girar («voltear») la aguja tras entrar en la vena se hacía porque no había agujas con ojo posterior. Hoy GEMAV lo desaconseja porque agranda el orificio de entrada y puede dañar la pared de la vena o desgarrar la prótesis [3]; las recomendaciones británicas piden no rotarla de rutina por el riesgo de «sacabocados» (coring) [4]. Con agujas de ojo posterior suele ser innecesario [3,8]. Algunas unidades aún lo hacen: es una práctica con controversia [6].

7. Primeras punciones de una FAV nueva

• Cuándo: la FAV nativa no se punciona en las 2 primeras semanas; la prótesis, entre la 2.ª y la 4.ª semana salvo las de punción inmediata [3].
• Quién: personal con experiencia y alta tasa de éxito [1,2,3,4].
• Con qué: la aguja más fina disponible, normalmente 17G, con un flujo de bomba de unos 200 mL/min [3]. Las recomendaciones británicas mantienen 17G las primeras 3–6 punciones y pasan a 16G tras unas 2 semanas sin incidencias [4].
• Una o dos agujas: se puede empezar con una aguja (unipunción o con una luz del catéter) y pasar a dos en 1–2 semanas [4].

En este periodo la vena es delicada y frágil [4], y una punción fallida puede dejar un hematoma que retrase su uso. Es cuando más ayuda la ecografía [5].

8. Retirada de las agujas y hemostasia

Retira la aguja con el mismo ángulo con que la insertaste y no presiones hasta que haya salido por completo [6,8]. Comprime con dos dedos (uno sobre el orificio de la piel y otro sobre el de la pared de la vena) al menos 10 minutos antes de comprobar si sangra; una hemostasia de más de 20 minutos, sin exceso de anticoagulación, puede indicar estenosis [3]. No uses pinzas en la prótesis y evítalas en la FAV [3]. Comprueba después el frémito o el soplo [8].

9. Errores frecuentes

• Puncionar siempre en la misma zona (punción en área): favorece aneurismas y estenosis [5,7].
• Entrar con demasiado ángulo y no bajarlo tras el reflujo: la punta puede atravesar la pared posterior. Un ángulo bajo reduce el riesgo de infiltración [4].
• Dejar el compresor puesto, o ponerlo en una prótesis [3,4].
• Agujas demasiado juntas: recirculación [4].
• Presionar antes de sacar la aguja o usar pinzas [3,6].
• Ante una infiltración: hielo al menos 10 minutos y no subir el flujo de bomba; si es moderada, retirar la aguja y comprimir [1,2]. Más en la guía de infiltración.

Las punciones fallidas no son raras: en un estudio australiano se produjeron en el 4,4 % de las punciones y un tercio de los pacientes tuvo al menos una [9].

10. Dónde ayuda la ecografía

La punción ecoguiada es especialmente útil en las primeras punciones y está indicada en pacientes obesos, vasos profundos y FAV difíciles de puncionar a ciegas [5]. KDOQI 2019 la considera razonable en pacientes seleccionados y por operadores entrenados [1,2]. El abordaje longitudinal (en plano) es el preferido porque se ve la aguja entera [5]. La ecografía complementa la exploración física, no la sustituye [4]. Lo explicamos en la guía de punción ecoguiada.

Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu unidad.

Referencias

1. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164. doi.org
2. National Kidney Foundation. Vascular Access. Cannulation: How to Cannulate & Manage Complications (resumen de KDOQI 2019). kidney.org
3. Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV). Nefrología. 2017;37(Supl 1):1–191. doi.org
4. Vascular Access Society of Britain and Ireland (VASBI) y British Renal Society Vascular Access Special Interest Group. Clinical Practice Recommendations for Needling of Arteriovenous Fistulae and Grafts for Haemodialysis. 2018. thinkkidneys.nhs.uk
5. Moyano Franco MJ, Salgueira Lazo M, Roca-Tey R. Punción ecoguiada del acceso vascular para hemodiálisis. Nefrología al día. 2023. nefrologiaaldia.org
6. Castro MCM, Carlquist FTY, Silva CF, et al. Vascular access cannulation in hemodialysis patients: technical approach. J Bras Nefrol. 2020;42(1):38–46. doi.org
7. Parisotto MT, Schoder VU, Miriunis C, et al. Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival. Kidney Int. 2014;86(4):790–797. doi.org
8. Fistula First (Arteriovenous Fistula First). Cannulation Techniques. Presentación educativa. fistulafirst.org
9. Coventry LL, et al. Variables associated with successful vascular access cannulation in hemodialysis patients: a prospective cohort study. BMC Nephrol. 2019;20:197. doi.org