Punción en escalera, en área y en ojal (buttonhole): técnicas de punción de la FAV

Hay tres formas de repartir las punciones a lo largo de la fístula arteriovenosa: en escalera, en área y en ojal (buttonhole). Esta guía explica en qué consiste cada técnica, qué dicen las guías KDOQI 2019 y GEMAV, cuándo se usa cada una y cómo te ayuda la ecografía a planificar la escalera.

Actualizado el 10 de octubre de 2026 · Lectura de 8 minutos

Las tres técnicas de punción de la FAV

Punción en escalera (rope ladder)

Los sitios de punción se reparten de forma regular a lo largo de toda la vena arterializada (o del cuerpo de la prótesis). En cada sesión eliges dos sitios nuevos, así la piel cicatriza entre sesiones [2]. La vena se dilata de forma moderada y uniforme, con pocos o ningún aneurisma. Su principal limitación es que necesita una vena con un trayecto lo bastante largo para rotar [2]. Según Nefrología al día, también puede suponer más dolor y más punciones fallidas [3].

Punción en área

Las punciones se concentran en una zona pequeña, de 2–3 cm [3], a pocos milímetros de las anteriores [1]. Se suele recurrir a ella porque la vena es corta o difícil, porque se cree que en otra zona la punción fallará o porque el paciente no quiere que le pinchen en otro sitio [2]. Duele menos y falla menos [3], pero la punción repetida daña la pared. En la FAV nativa forma aneurismas, y en la prótesis, pseudoaneurismas y trombosis [2]. También se asocia a estenosis y turbulencia [3]. KDOQI la califica de mala técnica, que daña el acceso y debe evitarse [1].

Punción en ojal (buttonhole)

Se pincha siempre en el mismo punto, con el mismo ángulo y la misma profundidad. Durante 6–10 sesiones, preferiblemente la misma persona inserta una aguja afilada por el mismo trayecto hasta crear un túnel de tejido cicatricial hasta la pared de la vena [2]. A partir de entonces se usan agujas romas, que siguen el túnel sin cortar, y cualquier persona entrenada, o el propio paciente, puede puncionar. Se crea un ojal arterial y otro venoso [2].

La asepsia es crítica. Hay que desinfectar los dos ojales antes y después de cada sesión y retirar por completo la costra de la sesión anterior. La costra nunca se quita con la misma aguja roma que vas a usar para puncionar [2]. El ojal solo se usa en la FAV nativa: nunca en prótesis de PTFE [1,2].

Qué dicen las guías

Las guías coinciden en preferir la escalera y en evitar el área, pero no en el papel del ojal en hemodiálisis domiciliaria: unas fuentes lo prefieren [3] y KDOQI lo deja para cuando la escalera falla [1].

Ventajas y riesgos: qué dice la evidencia

Ojal frente a escalera

• Supervivencia de la FAV: sin diferencias. En un ensayo con 140 pacientes, la mediana de supervivencia del acceso fue de 16,0 meses con escalera y de 18,4 con ojal. Hubo infecciones solo en el grupo del ojal, y 46 de los 70 pacientes lo abandonaron, con una mediana de 11,3 meses [4].
• Infecciones: es el riesgo principal. En la revisión de KDOQI, la bacteriemia por S. aureus fue del 13 % con ojal frente al 0 % con escalera al año [1]. Las revisiones sistemáticas asocian el ojal a más infecciones locales y sistémicas [5,6]; en una de ellas, el riesgo de infección fue unas tres veces mayor [2,6].
• Dolor: evidencia dudosa. Los estudios observacionales sugieren menos dolor con el ojal, pero los ensayos aleatorizados no lo confirman [5].
• Hematomas y aneurismas: GEMAV asocia el ojal a menos hematomas y aneurismas, con evidencia de baja calidad [2]. En un ensayo con un dispositivo para ojal (buttonhole-peg), los aneurismas existentes crecieron menos que con la punción en sitios distintos (23 % frente a 67 %) [1].

Punción en área

En un estudio de 7058 pacientes de 171 unidades de nueve países, el 65,8 % se puncionaba en área, el 28,2 % en escalera y el 6 % en ojal. La punción en área se asoció a un riesgo de fallo del acceso significativamente mayor que la escalera o el ojal [7].

Comparación de las técnicas de punción

¿Cuándo se usa cada técnica?

• Rutina: escalera, en la FAV nativa y en la prótesis [1,2].
• Segmento puncionable corto o vena tortuosa o profunda: es la indicación clásica del ojal [1,2]. Antes de decidirlo, explora la vena con la ecografía: a menudo hay más segmentos útiles de los que se palpan.
• Aneurismas: no pinches el segmento aneurismático si hay alternativas; si no las hay, pincha los lados (la base), nunca la cúpula [1]. KDOQI acepta el ojal en un aneurisma grande o que crece, para frenar su expansión [1]. Más detalles en la guía del aneurisma.
• Autopunción y hemodiálisis domiciliaria: KDOQI apoya enseñar la autopunción a los pacientes que puedan hacerla [1]. GEMAV la ofrece con escalera y, en casos seleccionados, con ojal [2]. KDOQI reserva el ojal para quienes no consiguen usar la escalera y mantienen una higiene y una técnica excelentes [1].

Ecografía y planificación de la escalera

La escalera solo funciona si sabes cuánta vena útil tienes. Con la ecografía puedes:

1. Recorrer la vena en eje corto desde la anastomosis y marcar dónde el diámetro y la profundidad permiten puncionar.
2. Localizar lo que hay que evitar: estenosis, aneurismas, trombos, colaterales y hematomas.
3. Medir la longitud de cada segmento recto y repartir en él las zonas arterial y venosa, con las distancias de tu protocolo.
4. Dibujar un mapa de punciones. GEMAV propone como indicador de calidad el porcentaje de pacientes con un registro gráfico de las zonas de punción [2].

Los motivos habituales para caer en la punción en área (vena corta, trayecto difícil, miedo a fallar en otra zona) [2] son justo los que la ecografía puede aclarar. Además, KDOQI considera razonable usarla para colocar bien la aguja en pacientes seleccionados [1]. No hay ensayos que demuestren que la ecografía reduzca la punción en área, pero te da la información para rotar con seguridad. En un aneurisma, la ecografía mide el tejido que cubre la cúpula y muestra el trombo mural antes de elegir dónde pinchar. Para la técnica, consulta la guía de punción ecoguiada.

Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu unidad.

Referencias

1. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164. doi.org
2. Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV). Nefrología. 2017;37(Supl 1):1–191. doi.org
3. Moyano Franco MJ, Salgueira Lazo M, Roca-Tey R. Punción ecoguiada del acceso vascular para hemodiálisis. En: Lorenzo V, López Gómez JM (eds.). Nefrología al día. 2023. nefrologiaaldia.org
4. MacRae JM, Ahmed SB, Hemmelgarn BR; Alberta Kidney Disease Network. Arteriovenous fistula survival and needling technique: long-term results from a randomized buttonhole trial. Am J Kidney Dis. 2014;63(4):636–642. doi.org
5. Wong B, Muneer M, Wiebe N, et al. Buttonhole versus rope-ladder cannulation of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a systematic review. Am J Kidney Dis. 2014;64(6):918–936. doi.org
6. Muir CA, Kotwal SS, Hawley CM, et al. Buttonhole cannulation and clinical outcomes in a home hemodialysis cohort and systematic review. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(1):110–119. doi.org
7. Parisotto MT, Schoder VU, Miriunis C, et al. Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival. Kidney Int. 2014;86(4):790–797. doi.org