Agujas de la FAV: ángulo de punción, calibre y distancia
Qué ángulo usar según la profundidad de la vena, qué calibre de aguja corresponde a cada flujo de bomba, qué longitud elegir y a qué distancia colocar las agujas de la fístula arteriovenosa. Para enfermería de hemodiálisis y quien se está formando en la punción.
En resumen
- Ángulo de unos 25° en la FAV (20–35° según la profundidad) y de unos 45° en la prótesis; siempre el menor que lleve la punta al centro del vaso.
- Calibre según el flujo de bomba: 17G 200–250, 16G 250–350, 15G 350–450 y 14G > 450 mL/min.
- Las FAV nuevas empiezan con 17G; la longitud (25 o 32 mm) depende de la profundidad.
- La distancia entre agujas y a la anastomosis varía entre guías: de 2,5 a 5 cm.
- Aguja venosa siempre anterógrada; la arterial, anterógrada o retrógrada según el protocolo.
Ángulo de punción: FAV y prótesis
GEMAV indica un ángulo de unos 25° en la FAV nativa y de unos 45° en la prótesis, ajustado a la profundidad del vaso [3]. El material formativo de Fistula First da como regla práctica 20–35° para las fístulas y 45° para las prótesis, medidos entre la piel y la aguja, y recuerda que algunas FAV muy superficiales necesitan menos [8]. Las recomendaciones británicas no fijan una cifra: piden el menor ángulo que permita llegar a la profundidad del vaso y dejar la punta en el centro de la luz [4].
Un ángulo excesivo en una vena superficial hace más fácil atravesar la pared posterior; un ángulo bajo reduce el riesgo de infiltración al avanzar por la vena [4]. En todos los casos, al ver el reflujo se baja el ángulo y se avanza por el centro del vaso [8].
Cómo la profundidad en la ecografía decide el ángulo
La NKF señala que, si la profundidad del vaso está medida (por ejemplo, en un mapa de punción), se puede calcular el ángulo de entrada [2]. La geometría es sencilla: para alcanzar una pared anterior situada a una profundidad p con un ángulo α, la aguja recorre p / sen α bajo la piel antes de entrar en el vaso.
| Profundidad de la pared anterior | 20° | 25° | 35° | 45° |
|---|---|---|---|---|
| 3 mm | ≈ 9 mm | ≈ 7 mm | ≈ 5 mm | ≈ 4 mm |
| 6 mm | ≈ 18 mm | ≈ 14 mm | ≈ 10 mm | ≈ 8 mm |
| 10 mm | ≈ 29 mm | ≈ 24 mm | ≈ 17 mm | ≈ 14 mm |
| 12 mm | ≈ 35 mm | ≈ 28 mm | ≈ 21 mm | ≈ 17 mm |
Longitud de aguja consumida antes de llegar a la vena (cálculo geométrico aproximado, en línea recta y sin compresión del tejido). En una vena a 3 mm sobra aguja con cualquier ángulo. A 10–12 mm, con 25°, una aguja de 25 mm apenas llega a la pared: hace falta más ángulo y una aguja más larga para que quede un tramo suficiente dentro de la luz. Mide la profundidad en el sitio exacto de punción, porque cambia a lo largo del brazo.
Calibre de la aguja y flujo de bomba
Cuanto mayor es el flujo de bomba (Qb), mayor debe ser el calibre: a mayor número G, más fina la aguja. KDOQI 2019 no da cifras; la NKF publica esta tabla orientativa [2]:
| Calibre | Qb orientativo | Uso habitual |
|---|---|---|
| 17G | 200–250 mL/min | Primeras punciones de una FAV nueva [3,4] |
| 16G | 250–350 mL/min | Progresión tras unas 2 semanas sin incidencias [4] |
| 15G | 350–450 mL/min | FAV madura; algunas prótesis desde el inicio [4] |
| 14G | > 450 mL/min | FAV madura con flujo alto |
Vigila la presión arterial prebomba para que la bomba no aspire en exceso del acceso: la NKF la sitúa en torno a −250 mmHg como límite [2]. GEMAV recomienda elegir siempre el calibre más fino y la aguja más corta que permitan un flujo adecuado [3], y las recomendaciones británicas, elegir el calibre según el diámetro de la vena y el flujo necesario [4]. Sigue la pauta de tu unidad.
Longitud de la aguja
Las agujas de fístula más usadas miden 25 mm (1″) o 32 mm (1¼″); también existen agujas cortas de 3/5″ [2]. La longitud se elige según la profundidad del vaso [4]: en FAV profundas se usan agujas largas de 3,2 cm [5]. Las agujas más cortas y los ángulos bajos reducen el riesgo de infiltración al guiar la aguja por la vena [4].
Distancia entre agujas y desde la anastomosis
Separar las agujas evita que la sangre ya dializada que devuelve la venosa vuelva a entrar por la arterial (recirculación) [4]. Las cifras varían entre guías:
| Fuente | Desde la anastomosis | Entre las agujas |
|---|---|---|
| GEMAV 2017, FAV nativa [3] | ≥ 2,5 cm | ≥ 2,5 cm entre las puntas |
| GEMAV 2017, prótesis [3] | ≥ 5 cm | ≥ 2,5 cm entre las puntas |
| VASBI/BRS 2018, Reino Unido [4] | ≥ 5 cm | ≥ 5 cm, si es posible |
| Castro 2020, Brasil [6] | 3–4 cm | ≥ 5 cm |
| Simulador Fistulab | ≥ 3 cm | ≥ 5 cm |
En el estudio de Castro, el Kt/V fue mayor con más de 5 cm entre agujas (1,61 frente a 1,47) [6]. En las primeras punciones de una FAV nueva puede ser necesario pinchar más cerca de la anastomosis y alejarse después, a medida que la vena se desarrolla [4].
Punción anterógrada y retrógrada
Anterógrada es la aguja que apunta en el sentido del flujo, hacia el corazón; retrógrada, la que apunta hacia la anastomosis. La venosa siempre es anterógrada [3,4,6]. La arterial puede ir en ambos sentidos según el protocolo [6]; las recomendaciones británicas prefieren las dos anterógradas y dejan la retrógrada para cuando haga falta [4]. En un estudio observacional de 7058 pacientes, la punción arterial retrógrada con el bisel hacia abajo se asoció a más fallos del acceso [7]. Castro concluye que la retrógrada no es necesaria para lograr una dosis de diálisis adecuada [6].
En una prótesis en asa, identifica antes la rama arterial y la venosa por la dirección del flujo: la ecografía Doppler ayuda a hacerlo [1,2].
Bisel, ojo posterior y cánulas de plástico
- Bisel hacia arriba: es lo recomendado [3,4]; algunas personas puncionan con el bisel hacia abajo para reducir el dolor o el riesgo de atravesar la pared posterior [6].
- Ojo posterior (back eye): un segundo orificio en la pared de la aguja que facilita el paso de sangre [6] y hace innecesario girar la aguja 180° [3,8]. Se recomienda al menos en la aguja arterial [6,8].
- Cánulas de plástico: tienen la punta roma [9] y permiten mover el brazo durante la diálisis [4]. En un ensayo piloto de 33 pacientes, las agujas metálicas tuvieron más infiltraciones (riesgo relativo 2,26) [9]. Las recomendaciones británicas piden evaluarlas por su coste y porque aún se conocen poco sus complicaciones [4].
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el ángulo de punción de la FAV?
Unos 25°, entre 20 y 35° según la profundidad de la vena [3,8]. En venas muy superficiales puede bastar menos; en venas profundas hace falta más. Al ver el reflujo, se baja el ángulo y se avanza.
¿Qué calibre de aguja se usa en hemodiálisis?
Entre 17G y 14G, según el flujo de bomba: 17G para 200–250 mL/min, 16G para 250–350, 15G para 350–450 y 14G por encima de 450 mL/min [2]. Las FAV nuevas empiezan con 17G [3,4].
¿Aguja de 15G o de 16G?
Depende del flujo de bomba prescrito y del calibre de la vena: 16G hasta unos 350 mL/min y 15G para 350–450 mL/min [2]. Elige la más fina que permita el flujo prescrito [3].
¿Qué distancia debe haber entre las agujas de la FAV?
Las guías varían: GEMAV pide al menos 2,5 cm entre las puntas en la FAV nativa y las recomendaciones británicas, unos 5 cm para evitar la recirculación [3,4]. Sigue el protocolo de tu unidad.
¿Con qué ángulo se punciona una prótesis?
Con unos 45°, sin compresor y rotando los sitios en escalera [3,4,8]. El giro de la aguja se desaconseja porque puede desgarrar la prótesis [3].
Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu unidad.
Referencias
- Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164. doi.org
- National Kidney Foundation. Vascular Access. Cannulation: How to Cannulate & Manage Complications (resumen de KDOQI 2019). kidney.org
- Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV). Nefrología. 2017;37(Supl 1):1–191. doi.org
- Vascular Access Society of Britain and Ireland (VASBI) y British Renal Society Vascular Access Special Interest Group. Clinical Practice Recommendations for Needling of Arteriovenous Fistulae and Grafts for Haemodialysis. 2018. thinkkidneys.nhs.uk
- Moyano Franco MJ, Salgueira Lazo M, Roca-Tey R. Punción ecoguiada del acceso vascular para hemodiálisis. Nefrología al día. 2023. nefrologiaaldia.org
- Castro MCM, Carlquist FTY, Silva CF, et al. Vascular access cannulation in hemodialysis patients: technical approach. J Bras Nefrol. 2020;42(1):38–46. doi.org
- Parisotto MT, Schoder VU, Miriunis C, et al. Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival. Kidney Int. 2014;86(4):790–797. doi.org
- Fistula First (Arteriovenous Fistula First). Cannulation Techniques. Presentación educativa. fistulafirst.org
- Marticorena RM, Dacouris N, Donnelly SM. Randomized pilot study to compare metal needles versus plastic cannulae in the development of complications in hemodialysis access. J Vasc Access. 2018;19(3):272–282. doi.org