Regla de los 6 y maduración de la fístula arteriovenosa: cuándo está lista para puncionar
Una fístula arteriovenosa (FAV) recién creada necesita semanas para dilatarse y aumentar su flujo antes de poder puncionarla con seguridad. En esta guía verás qué dice la regla de los 6, qué otros criterios se usan, cómo medirlos con exploración física y ecografía, por qué algunas FAV no maduran y cómo plantear la primera punción.
En resumen
- Regla de los 6 (KDOQI 2006): diámetro de la vena de unos 6 mm o más, profundidad menor de 6 mm y flujo del acceso (Qa) de 600 mL/min o más.
- Es orientativa: la guía KDOQI 2019 no mantiene una regla numérica y basa la maduración en el juicio clínico. Un reanálisis de 2022 la considera quizá demasiado estricta.
- Criterios más permisivos y muy usados: diámetro ≥ 4 mm y Qa ≥ 500 mL/min (Robbin 2002); la guía española GEMAV usa diámetro > 5 mm, profundidad < 6 mm y Qa > 500 mL/min.
- La FAV que va a madurar suele hacerlo en las primeras 2–4 semanas; conviene valorarla a las 4–6 semanas y estudiar pronto la que no progresa.
- No se recomienda puncionar una FAV nativa antes de 2 semanas (GEMAV); las primeras punciones, con aguja fina, flujo de bomba bajo y, si está disponible, guía ecográfica.
Qué es la regla de los 6
La «regla de los 6» procede de las guías estadounidenses KDOQI de acceso vascular de 2006. Resume en tres cifras fáciles de recordar cómo es una FAV madura: flujo de al menos 600 mL/min, diámetro de al menos 6 mm y profundidad de 6 mm o menos desde la piel [1,2]. La idea es que una vena así es lo bastante grande para alojar dos agujas, lo bastante superficial para encontrarla y con flujo suficiente para la diálisis.
Circulan variantes. Muchas versiones añaden un cuarto «6»: valorar la FAV hacia las 6 semanas de la cirugía (las guías hablan de 4–6 semanas [5]). Otras añaden un segmento recto de unos 6 cm para colocar dos agujas. Esto último no forma parte de los criterios de KDOQI, pero tiene lógica práctica: las dos agujas necesitan separación entre sí y respecto a la anastomosis (lo verás en la guía de ángulo, calibre y distancia de las agujas).
Conviene saber dos cosas sobre su vigencia:
- La actualización KDOQI 2019 no confirma la regla de los 6 y propone que la maduración se base en el juicio clínico de personal con experiencia [2,3].
- En un estudio de 202 FAV, solo el 11 % de las que maduraron cumplía los tres criterios con valores medios. Cumplir flujo y profundidad predijo la maduración igual de bien que cumplir los tres (valor predictivo positivo del 93 % frente al 92 %), y el diámetro aislado fue el criterio menos útil. Los autores concluyen que la regla puede ser demasiado estricta como criterio único [1].
Otros criterios de maduración
Los umbrales cambian según la guía y el estudio. Lo importante es aplicar siempre el mismo en tu unidad y combinarlo con la exploración clínica.
| Fuente | Diámetro | Profundidad | Flujo (Qa) | Comentario |
|---|---|---|---|---|
| KDOQI 2006, regla de los 6 [1,2] | ≥ 6 mm | ≤ 6 mm | ≥ 600 mL/min | Criterio clásico; probablemente estricto |
| KDOQI 2019 [3] | Sin umbral numérico obligatorio | Maduración como juicio clínico | ||
| Robbin 2002 [4] | ≥ 4 mm | — | ≥ 500 mL/min | Con ambos criterios, el 95 % de las FAV fueron útiles para diálisis; sin ninguno, el 33 % |
| GEMAV 2017 y Nefrología al día [5,6] | > 5 mm (5–6 mm) | < 6 mm | > 500 mL/min | FAV inmadura: diámetro < 4 mm y Qa < 500 mL/min |
| Estudio HFM, 602 FAV [7] | Flujo, diámetro y profundidad predicen la maduración de forma independiente | Capacidad predictiva moderada; mejor a las 6 semanas que el día 1 | ||
Exploración física: mirar, escuchar y palpar
La guía GEMAV recomienda explorar la FAV en cada visita antes de la primera punción y pedir una ecografía Doppler si el desarrollo parece insuficiente [5]. La exploración es rápida, gratuita y orienta sobre la causa del problema:
| Situación | Hallazgos típicos |
|---|---|
| FAV madura | Vena fácil de comprimir; thrill (frémito) intenso en la anastomosis y presente a lo largo del trayecto; la vena se colapsa al elevar el brazo. |
| Estenosis yuxtaanastomótica | Pulso prominente en la anastomosis, thrill disminuido y poco desarrollo de la vena tras la estenosis. |
| Venas accesorias | Visibles a la inspección, con thrill en su trayecto que persiste al comprimir la vena de salida. |
| Estenosis venosa proximal | Vena hiperpulsátil que no se colapsa al elevar el brazo; puede haber edema. |
Fuente: tabla 23 de la guía GEMAV [5]. Al auscultar, lo normal es un soplo continuo (sistólico y diastólico) de baja intensidad; un soplo discontinuo, solo sistólico, sugiere una estenosis [5].
Cómo medir la maduración con ecografía
La ecografía objetiva lo que la exploración sugiere. Mide en la zona donde piensas puncionar y anota cómo lo hiciste para comparar en los siguientes controles.
Diámetro
En transversal, congela la imagen y mide de pared interna a pared interna. Hazlo en el segmento que vas a puncionar, no junto a la anastomosis, y sin aplastar la vena con la sonda: usa abundante gel y apoya la mano. Registra si había compresor puesto, porque cambia el calibre.
Profundidad
Mide desde la piel hasta la pared anterior de la vena. Por encima de unos 6 mm la vena es difícil de palpar, exige más ángulo y una aguja más larga, y puede ser candidata a superficialización quirúrgica [5,8].
Flujo del acceso (Qa)
El Qa se mide con Doppler pulsado en la arteria humeral, también en las FAV de antebrazo: tramo recto, ángulo de insonación de 60° o menos, volumen de muestra que cubra el 50–70 % de la luz y media de al menos 3 medidas [5,6]. El equipo calcula Qa = velocidad media (TAMV) × área × 60. En la vena el flujo es turbulento y la sonda la deforma, así que la medida es poco fiable. Tienes el procedimiento completo en la guía de ecografía Doppler de la FAV.
Por qué una FAV no madura
Entre el 28 % y el 53 % de las FAV no maduran lo suficiente para usarse en diálisis, según las series que recoge la guía GEMAV [5]. El flujo y el diámetro aumentan pronto: la fístula que va a madurar suele hacerlo en las primeras 2–4 semanas. Por eso conviene valorarla a las 4–6 semanas y no esperar meses ante una FAV que no progresa [5]. Las causas más habituales son:
- Estenosis yuxtaanastomótica: es la causa más frecuente. Se sitúa en la vena, desde la anastomosis hasta unos 5 cm después. En la ecografía verás un estrechamiento con aliasing en el Doppler color y velocidades muy altas; la vena que sigue a la estenosis queda pequeña [5].
- Venas accesorias o competidoras: ramas que desvían parte del flujo. En un estudio, una vena accesoria de más del 70 % del diámetro de la cefálica predijo la falta de maduración de la FAV radiocefálica [9]. Su papel exacto se discute, porque a menudo acompañan a una estenosis [5].
- Vena demasiado profunda: el calibre y el flujo pueden ser buenos, pero no se puede puncionar con seguridad; es frecuente en personas con obesidad [1,8].
- Problemas de entrada arterial: arteria pequeña, calcificada o con estenosis, que limita el flujo [5].
El tratamiento precoz (angioplastia, cirugía o ligadura de accesorias, según el caso) mejora la probabilidad de maduración, por lo que la FAV inmadura debe derivarse pronto al equipo de acceso vascular [5].
La primera punción: cuándo y con qué precauciones
No hay un día fijo. La guía GEMAV recomienda no puncionar una FAV nativa antes de 2 semanas desde su creación e individualizar el momento en cada paciente [5]. En la práctica, se decide cuando la exploración (y la ecografía si hay dudas) muestra una vena desarrollada, superficial y con buen flujo. Para las primeras punciones, la guía GEMAV aconseja [5]:
- Que las haga personal de enfermería con experiencia y que conozca el mapa de la FAV (tipo, trayecto y dirección del flujo).
- Usar la aguja de menor calibre disponible, habitualmente 17G, con un flujo de bomba en torno a 200 mL/min, y subir de forma progresiva según el diámetro de la vena y el Qa.
- Comprobar la canalización con una jeringa de suero antes de conectar, para evitar extravasaciones.
- Evitar los intentos repetidos: si fallas, para y replantea. Un hematoma en una FAV nueva puede retrasar semanas su uso.
La punción ecoguiada es especialmente útil en estas primeras punciones y en venas profundas o difíciles [10]. Tienes los detalles en la guía de punción ecoguiada de la FAV.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la regla de los 6 en la fístula arteriovenosa?
Es un criterio de maduración de las guías KDOQI de 2006: la vena debe medir unos 6 mm o más de diámetro, estar a menos de 6 mm de la piel y llevar un flujo de 600 mL/min o más. Muchas versiones añaden valorarla hacia las 6 semanas. Es orientativa y hoy se considera algo estricta.
¿Cuánto tarda en madurar una fístula arteriovenosa?
La mayoría de las FAV que van a madurar lo hacen en las primeras 2–4 semanas, y se valoran a las 4–6 semanas de la cirugía. Algunas tardan más, sobre todo si necesitan una intervención. Si a las 6 semanas no cumple criterios, hay que buscar la causa en lugar de esperar.
¿Cómo se sabe si una fístula está madura?
Combinando exploración y ecografía. Una FAV madura tiene un frémito intenso y continuo, la vena se palpa bien y se colapsa al elevar el brazo. En la ecografía, la vena suele medir 5–6 mm o más, está a menos de 6 mm de la piel y el Qa humeral supera 500–600 mL/min. La decisión corresponde al equipo de nefrología y acceso vascular.
¿Qué pasa si la fístula arteriovenosa no madura?
Se estudia con ecografía Doppler para encontrar la causa, casi siempre una estenosis cerca de la anastomosis o venas accesorias. Muchas se pueden rescatar con angioplastia, cirugía o ligadura de ramas, y el resultado es mejor cuanto antes se actúa.
¿Cuándo se puede hacer la primera punción de la FAV?
Nunca antes de 2 semanas en una FAV nativa, y en general cuando cumple criterios de maduración. Las primeras punciones se hacen con agujas finas (17G), flujo de bomba bajo y personal experimentado, idealmente con guía ecográfica.
Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu unidad.
Referencias
- Hakim AJ, Brooke BS, Beckstrom JL, Sarfati MR, Kraiss LW. Rules of 6 criteria predict dialysis fistula maturation but not all rules are equal. J Vasc Surg. 2022;76(1):232-238.e2. doi.org
- Sabiu G, Gallieni M. Pathophysiology of arteriovenous fistula maturation and nonmaturation. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;18(1):8-10. doi.org
- Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi.org
- Robbin ML, Chamberlain NE, Lockhart ME, et al. Hemodialysis arteriovenous fistula maturity: US evaluation. Radiology. 2002;225(1):59-64. doi.org
- Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV). Nefrología. 2017;37(Supl 1):1-191. doi.org
- Aragoncillo I, Caldés S. Ecografía Doppler en el acceso vascular. Nefrología al día. nefrologiaaldia.org
- Robbin ML, Greene T, Allon M, Dember LM, et al. Prediction of arteriovenous fistula clinical maturation from postoperative ultrasound measurements: findings from the Hemodialysis Fistula Maturation Study. J Am Soc Nephrol. 2018;29(11):2735-2744. doi.org
- Sharbidre KG, Alexander LF, Varma RK, et al. Hemodialysis access: US for preprocedural mapping and evaluation of maturity and access dysfunction. RadioGraphics. 2024;44(1):e230053. doi.org
- Planken RN, Duijm LE, Kessels AG, et al. Accessory veins and radial-cephalic arteriovenous fistula non-maturation: a prospective analysis using contrast-enhanced magnetic resonance angiography. J Vasc Access. 2007;8(4):281-286. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Moyano Franco MJ, Salgueira Lazo M, Roca-Tey R. Punción ecoguiada del acceso vascular para hemodiálisis. Nefrología al día. nefrologiaaldia.org