Infiltración de la fístula arteriovenosa: cómo prevenirla y qué hacer
La infiltración (extravasación) ocurre cuando la sangre o el suero salen de la vena de la fístula al tejido y forman un hematoma. Esta guía, para enfermería y medicina de hemodiálisis, explica por qué se produce, cómo prevenirla y qué hacer paso a paso si se infiltra la fístula.
En resumen
- En una serie de 5 años, la infiltración mayor (la que obliga a seguir con catéter) tuvo una tasa anual del 5,2 %. Fue más probable en FAV de menos de 6 meses y en pacientes mayores [3].
- Sus consecuencias son serias: trombosis en el 26 % de los casos y una mediana de 97 días más con catéter [3].
- Para prevenirla: punta siempre localizada (mejor con ecografía), prueba del suero antes de conectar, ángulo bajo tras el reflujo, sin rotar la aguja y con las agujas y las líneas bien fijadas [1,2].
- Si ocurre: hielo al menos 10 minutos y no subir la bomba al máximo; si es moderada, retirar la aguja y comprimir; si hay que dializar, puncionar proximal a la lesión [1].
- Comprueba el thrill y la circulación de la mano, regístralo y avisa al equipo de acceso vascular si la FAV corre peligro.
¿Qué es la infiltración de la fístula?
Hablamos de infiltración cuando la punta de la aguja no queda bien dentro de la luz de la vena arterializada, o cuando el orificio de la pared sangra hacia fuera. La sangre (o el suero del lavado) se acumula en el tejido que rodea la vena: aparece tumefacción, dolor y, con el tiempo, un hematoma. La guía española GEMAV incluye la infiltración-hematoma entre las complicaciones típicas de una técnica de canulación inadecuada [2]. En un estudio prospectivo de 1946 canulaciones, el 4,4 % fueron fallidas y un tercio de los pacientes tuvo al menos una; la extravasación se registró en el 0,9 % [4].
Los mecanismos más habituales son:
- Punción transfixiante: la aguja atraviesa la pared posterior. La favorecen un ángulo excesivo y una aguja demasiado larga: usa la más corta que llegue al centro de la luz [2].
- Punta apoyada en la pared o bisel en parte fuera de la luz. Un ángulo inclinado, un flujo de bomba alto y una punta profunda aumentan la tensión sobre la pared posterior [5].
- Rotación de la aguja («flip»): ensancha el orificio, puede lesionar el endotelio y producir infiltraciones en la pared lateral durante la sesión. Hoy está desaconsejada [2].
- Desplazamiento o salida de la aguja durante la sesión, por una fijación deficiente o un movimiento del brazo [2].
- Hemostasia insuficiente al retirar las agujas: si no se comprime el orificio interno de la pared, la sangre sale al tejido subcutáneo [2].
| Momento | Mecanismo típico | Qué notas |
|---|---|---|
| Al puncionar, antes de conectar | Transfixión, punta en la pared, varios intentos | Bulto inmediato, dolor; el suero no pasa con suavidad o el reflujo se pierde |
| Durante la sesión | Aguja desplazada, rotada o mal fijada; bomba alta con la punta mal situada | Tumefacción progresiva, dolor o quemazón alrededor de la aguja; flujo difícil |
| Al retirar las agujas | Compresión que no cubre el orificio interno | Hematoma tras la sesión o en las horas siguientes |
Factores de riesgo
- FAV nueva. En el estudio de Lee, el 43,5 % de las infiltraciones mayores ocurrió en FAV de menos de 6 meses, frente al 20,5 % de los controles (OR 2,98). El riesgo también creció con la edad [3].
- FAV difícil: vena profunda, poco desarrollada, tortuosa o con hematomas de punciones previas. Son las situaciones en las que la literatura española indica la punción ecoguiada [6].
- Técnica: además de los mecanismos anteriores, los intentos repetidos por el mismo canulador, una práctica que la GEMAV considera inaceptable [2].
- Compresor: debe fijar la vena, no ocluirla [2]. Se usa para puncionar y se retira antes de empezar la diálisis.
- Calibre y flujo de bomba desajustados. En las primeras punciones, aguja de 17G (unos 200 mL/min de bomba): si hay extravasación, el hematoma es menor. Presión arterial prebomba no inferior a −250 mmHg [2].
- Fijación deficiente de las agujas o de las líneas, sobre todo si se sujetan a partes móviles como el sillón o la almohada [2].
Cómo prevenir la infiltración
1. Planifica con la ecografía
Mide el diámetro y la profundidad, busca un tramo recto y descarta hematomas o estenosis. KDOQI 2019 considera razonable que operadores entrenados usen la ecografía para ver la dirección del flujo y colocar bien la aguja, y así prevenir complicaciones [1]. En un ensayo con FAV difíciles, la guía ecográfica redujo los pases adicionales de aguja (72 frente a 99) y las punciones cutáneas adicionales (10 frente a 25), aunque no mostró diferencias en las complicaciones [7].
2. Controla el ángulo y la punta
En la FAV, entra con unos 25° (20–35° según la profundidad) y el bisel hacia arriba. Cuando aparezca el reflujo, baja el ángulo y avanza por el centro de la luz [2]. Con el abordaje longitudinal (en plano) ves la aguja entera, punta incluida, durante todo el trayecto [6]. No rotes la aguja.
3. Haz la prueba del suero antes de conectar
En las primeras punciones y en las difíciles, la GEMAV aconseja comprobar la canalización con una jeringa de suero fisiológico, para evitar la extravasación de sangre [2]. Si la punta está en la luz, el suero entra sin resistencia y sin dolor. En la ecografía se ve un penacho de microburbujas que recorre la vena aguas abajo. Si la punta está fuera, el suero se acumula alrededor del vaso como un halo anecoico: detén el lavado y recoloca la aguja.
4. Fija bien las agujas y las líneas
Las agujas se fijan con seguridad a la piel y quedan visibles durante toda la sesión. Las líneas se sujetan al propio brazo, con holgura suficiente para evitar tirones. Mantén la extremidad a la vista [2].
Cómo reconocer una infiltración
- Tumefacción o endurecimiento alrededor de la aguja, que puede crecer rápido.
- Dolor, quemazón o tirantez que el paciente nota de forma nueva.
- Cambio de color de la piel o equimosis.
- Dificultad para aspirar o para devolver la sangre; el suero no pasa con suavidad.
- En la ecografía, una colección hipo o anecoica alrededor de la vena, sin flujo en el Doppler color [8].
No esperes a una alarma: ni siquiera la salida de la aguja venosa se detecta siempre. En un estudio, solo el 29 % de las FAV tenía presión suficiente para que el monitor de presión venosa la detectara [9]. Mira el brazo con frecuencia.
Qué hacer si se infiltra la fístula
Sigue siempre el protocolo de tu unidad. Las intervenciones que KDOQI 2019 considera razonables (por opinión de expertos) son las siguientes [1]:
- Infiltración de cualquier tamaño: aplica hielo durante al menos 10 minutos y no subas la bomba de sangre al máximo.
- Infiltración moderada: retira la aguja (detén la bomba y pinza la línea según tu protocolo) y comprime manualmente sobre la zona infiltrada. La compresión debe ser firme pero sin interrumpir el flujo de la FAV: el thrill debe seguir notándose [1,2].
- Infiltración grande: además de lo anterior, hay que decidir si el paciente necesita dializarse ese día. Si es así, punciona un sitio proximal a la lesión, más cerca del corazón. Si no es posible, no vuelvas a intentarlo en la zona lesionada hasta haber aplicado presión manual y hielo durante 30 minutos.
- Si se forma un hematoma: valora la zona, la FAV y el brazo. Mide la tumefacción, comprueba el flujo de la FAV por encima y por debajo del hematoma y revisa la circulación de la mano.
- Registra la incidencia y comunícala. La GEMAV pide registrar todas las incidencias de la punción para investigarlas y corregirlas [2].
Avisa al nefrólogo o al equipo de acceso vascular si no notas el thrill o el soplo, si el hematoma es grande o sigue creciendo, si la mano está fría, pálida o dolorida, si la FAV no se puede usar o si las infiltraciones se repiten. Ellos deciden si hay que dejar descansar la FAV, hacer una ecografía Doppler o intervenir.
Consecuencias de una infiltración
| Consecuencia | Por qué importa |
|---|---|
| Hematoma | Dificulta las punciones siguientes, reduce los sitios disponibles y puede comprimir la vena [2] |
| Trombosis | Ocurrió en el 26 % de las infiltraciones mayores [3]; la presión extrínseca o una estenosis posterior pueden causarla [2] |
| Más catéter y más procedimientos | Mediana de 97 días más con catéter y 2,4 pruebas o intervenciones por episodio [3] |
| Sesiones perdidas o insuficientes | Punciones extra, diálisis subóptima, malestar y miedo del paciente a la punción [2] |
| Pérdida del acceso | Las complicaciones de la punción pueden obligar a usar un catéter mientras se crea y madura una FAV nueva [2] |
Preguntas frecuentes
¿Qué hacer si se infiltra la fístula durante la diálisis?
Hielo al menos 10 minutos y no subir la bomba al máximo. Si es moderada, retira la aguja y comprime sin anular el thrill; si es grande, valora con el equipo si hay que dializar ese día y punciona proximal a la lesión [1]. Después, revisa el thrill y la mano, y regístralo.
¿Se puede volver a puncionar una fístula infiltrada?
Si hay que dializar ese día, KDOQI propone puncionar proximal a la lesión. Si no es posible, solo se reintenta en la zona tras 30 minutos de presión y hielo [1]. En las sesiones siguientes, evita el hematoma y elige un segmento sano con ayuda de la ecografía. Ante una infiltración grande, la decisión es del equipo de acceso vascular.
¿Frío o calor en el hematoma de la fístula?
En la fase aguda, frío: KDOQI recomienda hielo al menos 10 minutos en cualquier infiltración [1]. Las guías citadas no dan una recomendación sobre el calor en los días siguientes, así que sigue el protocolo de tu unidad.
¿Es grave una infiltración de la FAV?
Puede serlo. En el estudio de Lee, una de cada cuatro infiltraciones mayores acabó en trombosis, y los pacientes necesitaron catéter una mediana de 97 días más [3]. Por eso hay que actuar rápido y vigilar el thrill después.
¿La punción ecoguiada evita las infiltraciones?
Reduce los pases de aguja y las punciones cutáneas en FAV difíciles [7], y KDOQI la considera razonable para prevenir complicaciones [1]. Pero ese ensayo no demostró menos complicaciones: no sustituye a una buena técnica.
Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu unidad.
Referencias
- Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update (declaraciones 12.1 y 12.2, complicaciones de la canulación). Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164. doi.org
- Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV), apartado 3.3: utilización de la FAV. Nefrología. 2017;37(Supl 1):1–191. doi.org
- Lee T, Barker J, Allon M. Needle infiltration of arteriovenous fistulae in hemodialysis: risk factors and consequences. Am J Kidney Dis. 2006;47(6):1020–1026. doi.org
- Coventry LL, Hosking JM, Chan DT, et al. Variables associated with successful vascular access cannulation in hemodialysis patients: a prospective cohort study. BMC Nephrol. 2019;20(1):197. doi.org
- Kumbar L, Ramani K, Brouwer-Maier D. Considerations in access cannulation: traditional and evolving approaches. Adv Chronic Kidney Dis. 2020;27(3):199–207. doi.org
- Moyano Franco MJ, Salgueira Lazo M, Roca-Tey R. Punción ecoguiada del acceso vascular para hemodiálisis. Nefrología al día. nefrologiaaldia.org
- Eves J, Cai P, Latham R, et al. A randomised clinical trial of ultrasound guided cannulation of difficult fistulae for dialysis access. J Vasc Access. 2021. doi.org
- Sharbidre KG, Alexander LF, Varma RK, et al. Hemodialysis access: US for preprocedural mapping and evaluation of maturity and access dysfunction. RadioGraphics. 2024;44(1):e230053. doi.org
- Ribitsch W, Schilcher G, Hafner-Giessauf H, et al. Prevalence of detectable venous pressure drops expected with venous needle dislodgement. Semin Dial. 2014;27(5):507–511. doi.org