Canalización venosa periférica ecoguiada: cuándo usarla y técnica paso a paso
Cuando no se ve ni se palpa ninguna vena, la ecografía convierte una punción a ciegas en una punción dirigida. Esta guía explica en qué pacientes ayuda y en cuáles no, cómo elegir la vena y la longitud del catéter, cómo seguir la punta en eje corto y en eje largo, los errores más frecuentes y por qué, en la enfermedad renal, la vía periférica también es una cuestión de preservar venas para la futura fístula.
En resumen
- No es para todos. En los pacientes con acceso venoso difícil, la ecografía puede aumentar el éxito. En los que tienen venas fáciles, una revisión Cochrane encontró menos éxito al primer intento y unos 95 segundos más de procedimiento [1].
- En un metaanálisis de 8 estudios (1660 pacientes), el éxito fue del 81 % con ecografía frente al 70 % sin ella, con menos punciones y menos tiempo, pero sin menos complicaciones [2].
- La vena: el éxito fue mayor en venas de 4 mm o más y a 0,3–1,5 cm de profundidad [4]. Por encima de unos 1,6 cm no se consiguió canalizar ninguna [5].
- El catéter: debe quedar dentro de la vena una parte suficiente. Con el 65 % o más del catéter en la luz no falló ninguna vía; con menos del 30 %, fallaron todas [6].
- En la enfermedad renal, preserva las venas del brazo para la futura fístula: la guía GEMAV recomienda el dorso de la mano para las vías y las extracciones [9].
¿Cuándo usar la ecografía?
Se habla de acceso venoso difícil cuando fallan dos o más intentos o cuando no se ve ni se palpa ninguna vena adecuada. En esos pacientes, la Sociedad de Medicina Hospitalaria de EE. UU. recomienda la ecografía en tiempo real para reducir el tiempo, los intentos y las redirecciones de la aguja [3]. Situaciones típicas: obesidad, edema, venas dañadas por tratamientos previos o muchas canalizaciones anteriores.
La revisión Cochrane de 2022 (14 ensayos y 2 cuasiensayos, 2267 participantes) matiza el entusiasmo. El efecto de la ecografía depende de lo difícil que sea el paciente con la técnica convencional [1]:
- Difíciles: puede aumentar el éxito al primer intento y el éxito global (evidencia de certeza baja o muy baja).
- Moderadamente difíciles: probablemente aumenta el éxito al primer intento.
- Fáciles: disminuyó el éxito al primer intento (riesgo relativo 0,89) y alargó el procedimiento unos 95 segundos (evidencia de certeza alta).
Úsala, por tanto, donde aporta: tras fallar con la técnica habitual o cuando ya sabes que el paciente es difícil. Muchas guías de terapia intravenosa limitan los intentos a dos por profesional antes de pedir ayuda a alguien con más experiencia o con ecografía [10].
Material
- Sonda lineal de alta frecuencia. Vale un ecógrafo portátil o de bolsillo.
- Asepsia: funda y gel estériles, o una técnica sin contacto en la que la sonda nunca toque el punto de punción, según el protocolo de tu centro.
- Catéter de longitud adecuada a la profundidad de la vena (más abajo, cómo calcularla).
- Compresor y apósito de fijación.
Elegir la vena
| Criterio | Qué buscar |
|---|---|
| Diámetro | Es el factor que más pesa. En un estudio, el éxito fue mayor en venas de 4 mm o más [4]; en otro, cada milímetro más de diámetro aumentó la probabilidad de éxito [5]. |
| Profundidad | Mejor entre 0,3 y 1,5 cm [4]. Por encima de unos 1,6 cm no se consiguió canalizar ninguna vena; por debajo, una vena más gruesa y algo más profunda es mejor diana que una fina y superficial [5]. |
| Trayecto | Un tramo recto, que puedas seguir en eje largo, sin bifurcaciones ni válvulas en el punto de entrada. |
| Que sea vena | Se colapsa con poca presión, no late y el Doppler muestra flujo continuo o fásico. La arteria sigue redonda y pulsátil. |
| Que esté sana | Sin trombo (no se colapsa del todo, contenido ecogénico) ni paredes engrosadas. |
| Vecinos | En el codo y en el brazo, la vena basílica y las venas humerales corren junto a la arteria humeral y al nervio mediano: identifícalos antes de pinchar. |
Elegir el catéter: cuánto queda dentro de la vena
Una vía ecoguiada que funciona al ponerla puede fallar a las pocas horas si apenas queda catéter dentro de la vena. En un estudio prospectivo de 86 vías ecoguiadas en urgencias [6]:
- con menos del 30 % del catéter dentro de la vena, fallaron todas;
- con el 30–64 %, falló el 32 %;
- con el 65 % o más, no falló ninguna.
Es un estudio pequeño y observacional, pero la geometría lo explica. La aguja recorre aproximadamente profundidad ÷ seno del ángulo antes de entrar en la vena. Cálculo aproximado, en línea recta:
| Profundidad de la vena | Recorrido con 30° | Recorrido con 45° | Catéter de 32 mm con 30°: dentro de la vena |
|---|---|---|---|
| 0,5 cm | ≈ 10 mm | ≈ 7 mm | ≈ 22 mm (≈ 70 %) |
| 1 cm | ≈ 20 mm | ≈ 14 mm | ≈ 12 mm (≈ 38 %) |
| 1,5 cm | ≈ 30 mm | ≈ 21 mm | ≈ 2 mm: no llega |
En venas de 1 cm o más, un catéter estándar se queda corto: usa uno más largo y mide la profundidad en el punto exacto de entrada. Es la misma geometría que decide la longitud de las agujas de la FAV (ver ángulo, calibre y longitud de las agujas).
Técnica paso a paso
Eje corto (fuera de plano) con posicionamiento dinámico de la punta
Es el abordaje más usado en la vía periférica: la vena se ve como un círculo y es fácil mantenerla centrada. En un estudio con maniquíes, quienes empezaban con la ecografía tuvieron más éxito siguiendo la punta en eje corto que en eje largo (97 % frente a 81 %) [7].
- Coloca el compresor, localiza la vena en eje corto y céntrala en la pantalla, bajo la línea media de la sonda. Mide su profundidad sin apretar.
- Pincha en la línea media de la sonda, a una distancia parecida a la profundidad de la vena, con un ángulo de unos 30–45°.
- Avanza hasta ver el punto brillante de la aguja. Desliza la sonda alejándola hasta que desaparezca y vuelve lo justo para recuperarlo: ese último punto visible es la punta.
- Avanza la aguja 1–2 mm, vuelve a deslizar la sonda y repite hasta ver la punta hundir la pared (signo de la tienda) y entrar en el centro de la luz.
- Con el reflujo, baja el ángulo y avanza la punta unos milímetros más por dentro de la luz, siguiéndola con la sonda. La punta del catéter va algo por detrás de la del bisel: si avanzas el catéter nada más ver el reflujo, puede quedar fuera.
- Avanza el catéter sobre la aguja, retira la aguja y comprueba en eje largo que el catéter está dentro de la vena.
- Lava con suero: con la sonda puesta verás las microburbujas avanzar por la vena, sin colección alrededor. Fija el catéter.
Eje largo (en plano)
Ves la aguja entera, punta incluida, y controlas bien cuánto catéter entra, pero exige mantener la aguja dentro de un haz de pocos milímetros de grosor. Es útil en venas grandes y rectas, y para confirmar la posición final del catéter. Tienes los dos abordajes comparados en la guía de punción ecoguiada de la FAV: la técnica es la misma.
Errores frecuentes
- Confundir el cuerpo de la aguja con la punta en eje corto. En un estudio con maniquí, el 64 % de los residentes atravesó la pared posterior de la yugular pese a sentirse seguros [8]. No avances sin haber localizado la punta.
- Avanzar el catéter demasiado pronto, con el bisel en la luz pero la punta del catéter aún en la pared.
- Catéter corto para la profundidad: funciona al principio y falla en horas.
- Apretar con la sonda: la vena se colapsa y desaparece de la pantalla.
- Pinchar la arteria: comprueba antes la compresibilidad, el latido y el Doppler (ver ¿arteria o vena?).
- Elegir una vena demasiado profunda porque se ve bien: por encima de 1,5 cm, el éxito cae [4,5].
En la enfermedad renal: preservar las venas
En una persona con enfermedad renal crónica avanzada, las venas del antebrazo y del brazo son la materia prima de su futura fístula arteriovenosa. Cada vía, cada extracción y cada flebitis pueden dañarlas. La guía española GEMAV recomienda preservar la red venosa de estos pacientes y usar las venas del dorso de la mano para las vías periféricas y las extracciones [9]. La NKF anima a los pacientes a preguntar a su nefrólogo si necesitan un plan de preservación de venas y qué brazo deben proteger [11].
- Pregunta si el paciente tiene enfermedad renal avanzada o va a necesitar diálisis antes de elegir la vena.
- No canalices ni extraigas sangre en el brazo de una fístula arteriovenosa.
- Si necesitas la ecografía para encontrar una vena, evita las del antebrazo y del brazo, sobre todo la cefálica del brazo no dominante [9]. Si no hay alternativa, elige la de menor valor para un futuro acceso, acuérdalo con nefrología y deja constancia en la historia.
Preguntas frecuentes
¿Para qué pacientes sirve la vía periférica ecoguiada?
Para los que tienen un acceso venoso difícil: dos o más intentos fallidos, o ninguna vena visible ni palpable. En pacientes con venas fáciles no ayuda: una revisión Cochrane encontró menos éxito al primer intento y un procedimiento más largo con la ecografía.
¿En plano o fuera de plano para canalizar una vía periférica?
El eje corto (fuera de plano), siguiendo la punta con posicionamiento dinámico, es el más usado y el que mejor funcionó en principiantes con maniquí. El eje largo deja ver toda la aguja y sirve para confirmar el catéter. Lo práctico es dominar los dos.
¿Qué longitud de catéter usar?
La suficiente para que al menos dos tercios queden dentro de la vena. En venas de 1 cm o más de profundidad, un catéter estándar se queda corto y conviene uno más largo. Mide la profundidad en el punto de entrada.
¿Cuántos intentos se pueden hacer?
Muchas guías limitan los intentos a dos por profesional antes de pedir ayuda a alguien con más experiencia o con ecografía. Cada intento añadido daña venas y aumenta las molestias.
¿Cómo distinguir la vena de la arteria con la ecografía?
La vena se aplasta con poca presión de la sonda y no late; la arteria sigue redonda y pulsátil. El Doppler color o pulsado lo confirma: flujo continuo o fásico en la vena, pulsátil en la arteria.
¿Se puede poner una vía en el brazo de la fístula?
No. El brazo de la fístula arteriovenosa no se usa para vías, extracciones ni tomas de tensión. En la enfermedad renal avanzada, además, conviene preservar las venas de los dos brazos y usar el dorso de la mano.
Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu centro.
Referencias
- Tada M, Yamada N, Matsumoto T, Takeda C, Furukawa TA, Watanabe N. Ultrasound guidance versus landmark method for peripheral venous cannulation in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022;12(12):CD013434. doi.org
- van Loon FHJ, Buise MP, Claassen JJF, et al. Comparison of ultrasound guidance with palpation and direct visualisation for peripheral vein cannulation in adult patients: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2018;121(2):358-366. doi.org
- Franco-Sadud R, Schnobrich D, Mathews BK, et al. Recommendations on the use of ultrasound guidance for central and peripheral vascular access in adults: a position statement of the Society of Hospital Medicine. J Hosp Med. 2019;14:E1-E22. doi.org
- Witting MD, Schenkel SM, Lawner BJ, Euerle BD. Effects of vein width and depth on ultrasound-guided peripheral intravenous success rates. J Emerg Med. 2010;39(1):70-75. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Panebianco NL, Fredette JM, Szyld D, et al. What you see (sonographically) is what you get: vein and patient characteristics associated with successful ultrasound-guided peripheral intravenous placement in patients with difficult access. Acad Emerg Med. 2009;16(12):1298-1303. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Pandurangadu AV, Tucker J, Brackney AR, Bahl A. Ultrasound-guided intravenous catheter survival impacted by amount of catheter residing in the vein. Emerg Med J. 2018;35(9):550-555. doi.org
- Clemmesen L, Knudsen L, Sloth E, Bendtsen T. Dynamic needle tip positioning: ultrasound guidance for peripheral vascular access. A randomized, controlled and blinded study in phantoms performed by ultrasound novices. Ultraschall Med. 2012;33(7):E321-E325. doi.org
- Blaivas M, Adhikari S. An unseen danger: frequency of posterior vessel wall penetration by needles during attempts to place internal jugular vein central catheters using ultrasound guidance. Crit Care Med. 2009;37(8):2345-2349. doi.org
- Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV). Nefrología. 2017;37(Supl 1):1-191. doi.org
- Cancer Nurses Society of Australia. Patients with difficult intravenous access. En: Vascular access devices, sección 2: vessel health and preservation. cnsa.org.au
- National Kidney Foundation. Cómo proteger las venas cuando se padece una enfermedad del riñón. kidney.org