Punción difícil de la FAV: fístula profunda, tortuosa, con colaterales o tras un hematoma

Hay fístulas que no se dejan pinchar: la vena no se palpa, cambia de dirección, se divide o está rodeada de hematomas. Esta guía explica qué hace difícil una FAV, cómo planificar la punción con ecografía, qué cambia en cada situación y cuándo dejar de intentarlo, porque a veces la punción difícil es el síntoma de un problema del acceso.

Para profesionales · Actualizado el 25 de octubre de 2026 · Lectura de 11 minutos

Qué hace difícil una FAV

La punción difícil casi nunca tiene una sola causa. Conviene identificar cuál domina, porque cada una pide una solución distinta. Algunas unidades clasifican sus accesos por colores según lo difíciles que son de puncionar, y reservan los más complicados para el personal más experimentado: así se seleccionaron los pacientes de uno de los ensayos de punción ecoguiada [6].

Antes de pinchar: el plan

1. Explora todo el acceso. Mira, palpa y escucha desde la anastomosis hasta el brazo, y eleva el brazo para ver si la vena se colapsa (lo tienes paso a paso en la guía de técnica de punción). Pregunta al paciente: suele saber qué zonas funcionan y cuáles no.
2. Recorre la vena con ecografía en eje corto. Sal de la anastomosis y desliza la sonda hacia arriba. Anota la profundidad, el diámetro, los tramos rectos, las ramas, los hematomas y las zonas estrechas. La sonda, casi sin apretar: comprimir la vena la aplana y la hace parecer más superficial de lo que es [1].
3. Elige el segmento. Debe ser un tramo recto que admita toda la aguja, sin aneurismas, costras, hematomas ni piel enrojecida [4], y respetar las distancias de tu protocolo (ver ángulo, calibre y distancia de las agujas).
4. Mide la profundidad en ese punto exacto. Con ella decides el ángulo y la longitud de la aguja. Puedes marcar la piel antes de la asepsia (punción con marcaje previo) o pinchar mirando la pantalla (punción en tiempo real). En los accesos más difíciles, en tiempo real.
5. Decide quién pincha. Las primeras punciones y los accesos difíciles, la persona con más experiencia y mejor tasa de éxito [2,3,4].
6. Deja constancia. Un mapa de punción en la historia, con el trayecto, la profundidad y las zonas a evitar, hace que todo el equipo pinche igual y que nadie tenga que redescubrir el acceso.

FAV profunda: el paciente con obesidad

Se considera profunda la FAV cuya pared anterior está a más de 6 mm de la piel, uno de los criterios de la regla de los 6. Es frecuente en personas con obesidad. La vena puede tener buen calibre y buen flujo y, aun así, no palparse. El problema es geométrico: cuanto más profunda está, más aguja se gasta en llegar. A 10–12 mm, con 25°, una aguja de 25 mm apenas alcanza la pared, y no queda tramo para avanzar por la luz.

• Mide antes. La profundidad de la pared anterior, en el sitio exacto, sin apretar con la sonda.
• Aguja más larga y más ángulo. En las FAV profundas se usan agujas de 32 mm [1]. Entra con más ángulo del habitual y, al ver el reflujo, bájalo para avanzar por el centro de la luz. La tabla de la guía de ángulo y longitud de las agujas calcula cuánta aguja consume cada profundidad.
• Guía ecográfica, en plano. La FAV profunda es una de las indicaciones claras de la punción ecoguiada [1]. En plano ves toda la aguja; en un vaso profundo, sin ecografía, es fácil quedarse corto o atravesar la pared posterior.
• Ajusta la imagen: más profundidad, el foco a la altura de la pared posterior y más ganancia en la parte profunda.
• Vigila a los vecinos. En la FAV humerocefálica, la arteria humeral y el nervio mediano quedan por dentro, hacia la cara medial del brazo.

Si ni así se puede puncionar con seguridad, hay soluciones quirúrgicas: superficializar la vena, es decir, llevarla más cerca de la piel [3,11], o quitar la grasa que la cubre (lipectomía) [8]. En una serie brasileña de pacientes con obesidad, la lipectomía redujo la profundidad media de la vena cefálica de 7,9 a 4,7 mm [8]. La decisión es del equipo de acceso vascular.

FAV tortuosa

La vena serpentea y cambia de profundidad. En eje largo es imposible tener todo el vaso en el plano, y una aguja recta colocada en una curva sale por la pared lateral.

• Cartografía en eje corto. Desliza la sonda a lo largo del brazo y mira cómo se desplaza la vena a los lados. Así localizas los tramos rectos.
• Elige un tramo recto que admita la aguja entera [4], marca su eje en la piel y alinea la aguja con él, no con el brazo.
• En plano, gira la sonda para seguir el eje local de la vena. Si el tramo recto es muy corto, el abordaje fuera de plano siguiendo la punta (DNTP) te deja centrar el vaso, aunque exige más práctica.
• Tras el reflujo, avanza solo lo que permita el tramo recto: más allá, la punta topará con la pared de la curva.

Colaterales, desdoblamientos y venas accesorias

Las ramas que salen de la vena principal son más finas y a veces más superficiales, y por eso tientan. Pincharlas da flujos pobres y hematomas, y una punción justo en una bifurcación puede atravesar la pared por donde se separan los dos vasos.

• Sigue el canal principal en eje corto desde la anastomosis. En una bifurcación verás dos luces que se separan.
• Pincha lejos de las confluencias, en un segmento con una sola luz.
• El Doppler color muestra qué rama lleva el flujo principal (ver ecografía Doppler de la FAV).
• Si la FAV es nueva y no acaba de madurar, una vena accesoria grande puede ser la causa: en un estudio, una accesoria de más del 70 % del diámetro de la cefálica predijo la falta de maduración [10]. Coméntalo con el equipo de acceso vascular.

Arterias calcificadas

En la diabetes y en la enfermedad renal avanzada, la pared de las arterias se calcifica. En la ecografía se ve como dos líneas muy brillantes, en raíl, con una sombra acústica detrás que puede ocultar lo que hay debajo. Si además hay más tejido subcutáneo, la vena queda más profunda.

• Inclina la sonda o cambia el punto de apoyo para mirar detrás de la sombra.
• Identifica cada vaso: la vena se comprime con poca presión y la arteria no. El Doppler color separa la luz arterial de la venosa.
• Planifica la profundidad como en la FAV profunda.

Después de un hematoma o una infiltración

El hematoma comprime la vena, deforma la anatomía y quita sitios de punción. En la ecografía es una colección hipo o anecoica, heterogénea, sin flujo en el Doppler color [11]. Delimita su extensión y punciona un segmento sano lejos de él. Si el paciente tiene que dializarse el mismo día de la infiltración, KDOQI propone puncionar por encima de la lesión, más cerca del corazón [2]. Pinchar a través del hematoma añade riesgo de nueva extravasación. Tienes el manejo completo en la guía de infiltración de la FAV.

FAV nueva o poco desarrollada

Las primeras punciones son las más arriesgadas. En una serie de 5 años, el 43,5 % de las infiltraciones mayores ocurrió en FAV de menos de 6 meses [9]. Según los datos que recoge KDOQI, una sola infiltración antes de la primera punción con dos agujas se asocia a un 56 % menos de probabilidades de que la FAV madure [2]. Por eso, en una FAV nueva, la guía GEMAV aconseja [3]:

• que punciones personal con experiencia;
• aguja de 17G con un flujo de bomba de unos 200 mL/min;
• comprobar la canalización con una jeringa de suero antes de conectar;
• no insistir: un hematoma en una FAV nueva puede retrasar semanas su uso.

Si la vena todavía no tiene el calibre o el flujo suficientes, el problema no es la técnica: revisa los criterios en la guía de la regla de los 6 y la maduración.

Cuándo parar y pedir ayuda

• Dos intentos fallidos en la misma sesión: pide que pinche otra persona con experiencia en lugar de insistir [4]. La guía GEMAV considera inaceptables los intentos repetidos por el mismo profesional [3].
• Dolor, tumefacción o un suero que no pasa: para. Puede ser una infiltración.
• Parestesias o calambre al avanzar: retira la aguja. Puedes estar junto a un nervio.
• Registra cada incidencia para que se pueda investigar y corregir [3].

Si no se puede puncionar con seguridad, la decisión sobre la sesión (una sola aguja, un catéter si el paciente lo tiene, aplazar) es del equipo y sigue el protocolo de tu unidad.

Cuando la punción difícil es un síntoma

Una FAV que antes se pinchaba bien y ahora cuesta no se ha vuelto «difícil» sin motivo. El estudio DICAF analizó a 43 pacientes con punción difícil [5]:

• las causas más frecuentes fueron la estenosis en la zona de punción (23 %), la FAV inmadura (21 %) y la estenosis del drenaje venoso (19 %);
• la inmadurez predominaba cuando la dificultad aparecía en los primeros meses, y la estenosis de la zona de punción cuando aparecía después;
• en todos los pacientes con edema del brazo había una estenosis venosa central;
• dos de cada tres acabaron necesitando un catéter puente.

Los autores recomiendan estudiar pronto con imagen las FAV difíciles de puncionar [5]. Avisa al equipo de acceso vascular si:

• cada vez cuesta más pinchar;
• el reflujo es pobre;
• la hemostasia tarda más de 20 minutos sin exceso de anticoagulación;
• el brazo se hincha;
• cambian el frémito o el soplo.

Una hemostasia tan larga puede indicar una estenosis [3] (ver estenosis de la FAV). La ecografía Doppler es el primer paso; en el estudio DICAF, la fistulografía tuvo más rendimiento diagnóstico que el Doppler [5].

Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu unidad.

Referencias

1. Moyano Franco MJ, Salgueira Lazo M, Roca-Tey R. Punción ecoguiada del acceso vascular para hemodiálisis. Nefrología al día. 2023. nefrologiaaldia.org
2. Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi.org
3. Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV). Nefrología. 2017;37(Supl 1):1-191. doi.org
4. Vascular Access Society of Britain and Ireland (VASBI) y British Renal Society Vascular Access Special Interest Group. Clinical Practice Recommendations for Needling of Arteriovenous Fistulae and Grafts for Haemodialysis. 2018. thinkkidneys.nhs.uk
5. Behera MR, John EE, Thomas A, et al. Difficult cannulation of hemodialysis arteriovenous fistula: role of imaging in access management (DICAF study). J Vasc Access. 2022;23(6):877-884. doi.org
6. Eves J, Cai P, Latham R, et al. A randomised clinical trial of ultrasound guided cannulation of difficult fistulae for dialysis access. J Vasc Access. 2021;22(4):635-641. doi.org
7. Chen S, Liu JS, Chai CC, et al. Handheld ultrasound-guided cannulation of difficult hemodialysis arteriovenous access: a randomized controlled trial. Hemodial Int. 2023;27(1):21-27. doi.org
8. Reis JMC, Ribeiro FRCM, Melo GS, Reale Neto HB, Andrade MC. Lipectomy as an alternative for superficialization of autologous AVF in obese patients: experience of a referral center in Amazon. J Vasc Bras. 2024. doi.org
9. Lee T, Barker J, Allon M. Needle infiltration of arteriovenous fistulae in hemodialysis: risk factors and consequences. Am J Kidney Dis. 2006;47(6):1020-1026. doi.org
10. Planken RN, Duijm LE, Kessels AG, et al. Accessory veins and radial-cephalic arteriovenous fistula non-maturation: a prospective analysis using contrast-enhanced magnetic resonance angiography. J Vasc Access. 2007;8(4):281-286. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
11. Sharbidre KG, Alexander LF, Varma RK, et al. Hemodialysis access: US for preprocedural mapping and evaluation of maturity and access dysfunction. RadioGraphics. 2024;44(1):e230053. doi.org