Estenosis de la FAV: signos, diagnóstico y cuándo derivar
La estenosis es el estrechamiento de un tramo del acceso vascular. Es la causa más habitual de que una fístula arteriovenosa funcione mal y la antesala de la trombosis. Esta guía explica dónde suele aparecer según el tipo de FAV, cómo sospecharla en la exploración y durante la diálisis, cómo se confirma y qué se hace después, con el papel que tiene enfermería en cada paso.
En resumen
- Se sospecha en la sala: frémito o soplo que cambian, vena que no se colapsa al elevar el brazo, punción cada vez más difícil, presiones anómalas, flujo de bomba que no se alcanza o hemostasia de más de 20 minutos [1,2].
- La exploración física es fiable. Frente a la angiografía, detectó la estenosis de salida con una sensibilidad del 92 % y una especificidad del 86 %, y la de entrada con el 85 % y el 71 % [4].
- Tiene sitios típicos: cerca de la anastomosis en la radiocefálica, el arco de la cefálica en la humerocefálica, la anastomosis venosa en la prótesis y las venas centrales tras los catéteres [5,6].
- Monitorizar o vigilar. KDOQI 2019 da prioridad a la monitorización clínica y no encuentra pruebas suficientes para la vigilancia rutinaria con flujo o imagen [2]. La guía española GEMAV es más favorable a la vigilancia con medida del flujo (Qa) [3].
- Si se confirma una estenosis significativa, GEMAV recomienda tratarla sin demora, con angioplastia o cirugía, por su alto riesgo de trombosis [1].
Qué es y por qué importa
La pared de la vena arterializada responde al flujo alto y a las punciones engrosando su capa interna (hiperplasia de la íntima). Donde ese engrosamiento estrecha la luz, el flujo se acelera y se vuelve turbulento, y aguas arriba la presión sube. Las consecuencias se encadenan: menos flujo disponible para la diálisis, recirculación, diálisis insuficiente, punciones más difíciles y, al final, trombosis, que puede obligar a un catéter o a crear un acceso nuevo. Detectarla a tiempo es la forma de salvar la FAV (si ya se ha trombosado, ver trombosis de la FAV).
Dónde aparece
| Tipo de acceso | Localización típica |
|---|---|
| FAV radiocefálica | Cerca de la anastomosis (yuxtaanastomótica), en los primeros centímetros de la vena. Es también la primera causa de que una FAV no madure. |
| FAV humerocefálica | El arco de la cefálica, donde la vena se une a la axilar junto al hombro [6]. |
| FAV humerobasílica transpuesta | El punto donde la vena transpuesta gira desde su lecho original al túnel nuevo. |
| Prótesis | La anastomosis venosa, por hiperplasia de la íntima [6]. |
| Cualquier acceso | Las venas centrales (subclavia, tronco braquiocefálico), sobre todo tras catéteres o marcapasos. |
En una serie de 278 pacientes con estenosis demostrada por angiografía, casi la mitad (46 %) la tenían en el segmento que se moviliza en la cirugía. Dentro de él, la localización yuxtaanastomótica fue la más frecuente (63 %), seguida del arco de la cefálica (19 %) [5].
Señales de alarma
| Cuándo | Qué puede indicar una estenosis |
|---|---|
| Exploración antes de pinchar | Frémito que ya no es continuo, soplo agudo o solo sistólico, pulso «martilleante», vena que no se colapsa al elevar el brazo, segmentos tensos o, al contrario, una FAV floja que no se llena [1,4]. |
| Al puncionar | Punción cada vez más difícil, reflujo pobre, coágulos al aspirar [7]. |
| Durante la diálisis | Flujo de bomba prescrito que no se alcanza, presión arterial prebomba muy negativa, presión venosa alta, recirculación o caída de la dosis de diálisis. |
| Al retirar las agujas | Hemostasia de más de 20 minutos sin exceso de anticoagulación [1]. |
| En el brazo | Edema del brazo, de la mano o de la cara, y venas colaterales en el tórax: sospecha de estenosis central. |
Una sola señal aislada puede no significar nada. Lo que tiene valor es el cambio respecto a lo habitual en ese paciente. Por eso conviene registrar en cada sesión lo que se encuentra y comparar.
La exploración física: entrada o salida
Bien hecha, la exploración localiza la mayoría de las estenosis. En un estudio con 142 pacientes con FAV disfuncionante, el diagnóstico por exploración coincidió con el de la angiografía en el 89 % de los pacientes para la estenosis de salida y en el 80 % para la de entrada [4].
| Hallazgo | Estenosis de entrada (arteria, anastomosis) | Estenosis de salida (vena de drenaje) |
|---|---|---|
| Pulso de la vena | Débil, FAV floja | Hiperpulsátil antes de la estenosis |
| Frémito | Disminuido | Discontinuo, solo sistólico; intenso en la zona estrecha |
| Elevación del brazo | La vena se colapsa en exceso | La vena no se colapsa por debajo de la estenosis |
| Aumento del pulso (ocluir la vena más arriba) | El pulso aumenta poco | Ya está aumentado de base |
Son los signos que se usan para localizar la estenosis en la exploración [1,4]. Tienes las maniobras paso a paso en la guía de exploración física de la FAV.
Monitorización y vigilancia
Las guías distinguen dos cosas:
- Monitorización: la exploración física y los datos de cada sesión de diálisis. La hace enfermería en cada punción.
- Vigilancia: pruebas específicas periódicas, como la medida del flujo del acceso (Qa) por dilución o con Doppler, o la ecografía.
KDOQI 2019 pone la monitorización clínica en primer lugar y considera que no hay pruebas suficientes para recomendar la vigilancia rutinaria de la FAV con flujo, presión o imagen añadida a ella [2]. La guía española GEMAV es más favorable a los programas de vigilancia con medida del Qa y usa la ecografía Doppler como prueba de confirmación cuando hay sospecha [3]. En la práctica, ambas coinciden en lo esencial: una exploración sistemática en cada sesión y actuar ante los cambios.
Cómo se confirma
- Ecografía Doppler: es la primera prueba de imagen en manos expertas [1]. GEMAV considera significativa una estenosis que reduce la luz más del 50 % y duplica la velocidad pico sistólica respecto al tramo previo, con al menos un criterio añadido: luz residual de menos de 2 mm o un Qa bajo o en caída. Tienes los criterios completos y cómo medir el Qa en la guía de ecografía Doppler de la FAV.
- Fistulografía: se reserva para los estudios no concluyentes y permite tratar en el mismo acto [1]. En el estudio DICAF, sobre FAV de punción difícil, tuvo más rendimiento diagnóstico que el Doppler [7].
Tratamiento
La decisión es del equipo de acceso vascular. GEMAV recomienda tratar sin demora la estenosis significativa, con angioplastia o cirugía, por su riesgo de trombosis [1]:
- Angioplastia percutánea: es la opción más utilizada. Puede repetirse si la estenosis reaparece.
- Cirugía: por ejemplo, una nueva anastomosis más proximal en la estenosis yuxtaanastomótica, según la localización y la experiencia del centro.
- Endoprótesis (stent recubierto): se valora en estenosis que recidivan tras la angioplastia, en algunas localizaciones [2].
Tras el tratamiento, la monitorización continúa. Una estenosis tratada puede reaparecer, y los signos son los mismos.
Qué hace enfermería
- Explorar antes de cada punción y comparar con lo registrado.
- Evitar puncionar sobre la estenosis o justo después de ella, donde el flujo es turbulento y la pared, distinta.
- Registrar las presiones, el flujo de bomba alcanzado, los tiempos de hemostasia y las dificultades de punción.
- Comunicar pronto cualquier cambio al equipo de acceso vascular. Tratar la estenosis antes de que la FAV se trombose es la mejor forma de conservar el acceso.
Preguntas frecuentes
¿Qué es una estenosis de la fístula arteriovenosa?
Un estrechamiento de un tramo del acceso, casi siempre por engrosamiento de la capa interna de la vena. Reduce el flujo, dificulta la diálisis y la punción, y aumenta el riesgo de trombosis.
¿Qué síntomas da una estenosis de la FAV?
Cambios en el frémito o el soplo (discontinuo, agudo), vena que no se colapsa al elevar el brazo, punciones más difíciles, presiones anómalas en la máquina, flujo de bomba que no se alcanza, sangrado prolongado al retirar las agujas o un brazo hinchado si la estenosis es central.
¿Cómo se diagnostica?
Primero con la exploración física, que es bastante fiable. Se confirma con ecografía Doppler: reducción de la luz de más del 50 % y aumento de la velocidad, con criterios añadidos como una luz residual de menos de 2 mm o un flujo bajo. La fistulografía se reserva para los casos no concluyentes.
¿Qué diferencia hay entre una estenosis de entrada y de salida?
La de entrada está en la arteria o en la anastomosis: la FAV queda floja, con poco pulso y poco frémito. La de salida está en la vena de drenaje: la vena se vuelve hiperpulsátil antes del estrechamiento y no se colapsa al elevar el brazo.
¿Cómo se trata una estenosis de la FAV?
Con angioplastia percutánea en la mayoría de los casos, o con cirugía según la localización. En estenosis que recidivan se puede valorar una endoprótesis. La guía española recomienda tratar sin demora la estenosis significativa por su riesgo de trombosis.
¿Se puede seguir dializando con una estenosis?
Muchas veces sí, mientras se programa el tratamiento, pero con vigilancia estrecha: el riesgo de trombosis es alto. La decisión de cómo dializar mientras tanto es del equipo de nefrología.
Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu unidad.
Referencias
- Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV). Nefrología. 2017;37(Supl 1):1-191. doi.org
- Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi.org
- Roca-Tey R, Ibeas J, Moreno T, Gruss E, et al. Dialysis arteriovenous access monitoring and surveillance according to the 2017 Spanish Guidelines. J Vasc Access. 2018;19(5):422-429. doi.org
- Asif A, Leon C, Orozco-Vargas LC, et al. Accuracy of physical examination in the detection of arteriovenous fistula stenosis. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(6):1191-1194. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Badero OJ, Salifu MO, Wasse H, Work J. Frequency of swing-segment stenosis in referred dialysis patients with angiographically documented lesions. Am J Kidney Dis. 2008;51(1):93-98. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Sharbidre KG, Alexander LF, Varma RK, et al. Hemodialysis access: US for preprocedural mapping and evaluation of maturity and access dysfunction. RadioGraphics. 2024;44(1):e230053. doi.org
- Behera MR, John EE, Thomas A, et al. Difficult cannulation of hemodialysis arteriovenous fistula: role of imaging in access management (DICAF study). J Vasc Access. 2022;23(6):877-884. doi.org