Trombosis de la FAV: fístula sin frémito, qué hacer y en cuánto tiempo
Una fístula arteriovenosa trombosada deja al paciente sin su acceso para la diálisis. Si no se repermeabiliza pronto, suele acabar en un catéter venoso central y, a veces, en la pérdida definitiva de la FAV. Esta guía explica cómo reconocerla, qué hacer en la sala, por qué el tiempo cuenta, cómo se trata y cómo prevenirla.
En resumen
- Es una urgencia. Se recomienda intentar repermeabilizar la FAV trombosada en las primeras 48 horas, para evitar un catéter venoso central [2].
- Se sospecha cuando no se palpa frémito ni se oye soplo. A veces hay un cordón duro y doloroso, o al puncionar no hay reflujo y se aspiran coágulos.
- Casi siempre hay una estenosis detrás: explica el 80–85 % de las trombosis. El resto se debe a hipotensión, compresión, hematomas u otras causas no anatómicas [2].
- Se trata con trombectomía endovascular o quirúrgica, y a la vez se corrige la estenosis que la causó. En la FAV nativa no hay ensayos aleatorizados que comparen las dos vías [1].
- En España, el «Código fístula» (GEMAV, ALCER y ADER) organiza la derivación urgente a la unidad de acceso vascular [2].
Cómo reconocerla
| Dónde | Qué encuentras |
|---|---|
| Exploración | Sin frémito y sin soplo en ningún punto del trayecto. A veces, una vena dura, como un cordón, dolorosa y enrojecida. El paciente puede contar que «la fístula ha dejado de vibrar». |
| Al puncionar | Sin reflujo, o se aspiran coágulos. No pinches de forma repetida para «comprobarlo». |
| Ecografía | Vena llena de material, que no se comprime y no tiene flujo en el Doppler color. El trombo reciente es hipo o anecoico; el antiguo, más ecogénico [5]. La arteria que alimenta la FAV recupera una onda de alta resistencia. |
Una trombosis puede ser parcial: el frémito disminuye, el flujo de bomba no se alcanza o se aspiran coágulos, pero todavía hay algo de flujo. También es urgente, porque suele completarse.
Qué hacer en la sala
- No puncionar la FAV. Pinchar una fístula trombosada no la desobstruye y añade hematomas que complican el rescate.
- Confirmar con la exploración de todo el trayecto y, si está disponible, con ecografía.
- Preguntar cuándo funcionaba por última vez: el último frémito que notó el paciente y la última sesión normal. El tiempo de evolución decide el tratamiento.
- Avisar de inmediato a nefrología y a la unidad de acceso vascular. En España, siguiendo el «Código fístula» donde esté implantado [2].
- Planificar la diálisis con el equipo: si hace falta dializar antes del rescate, la decisión sobre el catéter es suya.
- No masajear la FAV ni intentar desobstruirla aspirando.
- Registrar los hallazgos, la hora y a quién se avisó, y las incidencias de las sesiones previas: presiones, flujos, hemostasias largas, punciones difíciles o hipotensiones.
Por qué el tiempo cuenta
Con las horas, el trombo se organiza y se adhiere a la pared, y el rescate es más difícil. Además, cada día sin FAV es un día más con catéter, con su riesgo de infección y de estenosis venosa central. Por eso se recomienda intentar la repermeabilización en las primeras 48 horas [2]. Los plazos que manejan los protocolos locales varían, y algunos hospitales reparan la FAV en 24 horas para no tener que colocar un catéter. La guía GEMAV fija como estándar de calidad rescatar más del 70 % de las FAV trombosadas potencialmente recuperables [1].
Cómo se trata
- Endovascular: extracción del trombo con trombectomía mecánica, trombólisis o una combinación de ambas, y angioplastia de la estenosis que lo causó en el mismo procedimiento [2].
- Quirúrgico: trombectomía con catéter de embolectomía y, a menudo, una nueva anastomosis unos centímetros más proximal o un injerto de derivación (bypass) [2]. En la FAV nativa trombosada por una estenosis yuxtaanastomótica, GEMAV recomienda de entrada la cirugía, siempre que no obligue a colocar un catéter venoso central [1].
En la FAV nativa no hay ensayos aleatorizados que comparen la cirugía con el tratamiento endovascular. Por eso las guías aceptan los dos, según la localización de la lesión y la experiencia del centro [1,3]. Lo que no admite discusión es que hay que corregir la causa: sin tratar la estenosis, la trombosis suele repetirse.
Por qué se trombosa una FAV
- Estenosis significativa: 80–85 % de los casos [2]. Ver estenosis de la FAV.
- Causas no anatómicas (15–20 %) [2]:
- hipotensión durante o después de la diálisis, y deshidratación;
- compresión externa: apósitos apretados, una hemostasia que anula el frémito, dormir sobre el brazo o tomar la tensión en él;
- hematomas e infiltraciones: en una serie, el 26 % de las infiltraciones mayores acabaron en trombosis [4];
- estados de hipercoagulabilidad y bajo gasto cardíaco.
Cómo prevenirla
- Detectar y tratar la estenosis antes de que trombose: exploración en cada sesión (ver exploración física de la FAV) y estudio pronto de cualquier cambio.
- Hemostasia sin ocluir: comprimir el orificio de punción, pero con frémito palpable por encima. Nunca pinzas en la prótesis.
- Evitar la hipotensión durante y después de la diálisis, ajustando la ultrafiltración con el equipo.
- Prevenir las infiltraciones (ver infiltración de la FAV).
- Educar al paciente para que compruebe cada día que la fístula vibra, no la comprima (ropa, relojes, dormir encima, tomas de tensión) y avise enseguida si deja de notarla.
Preguntas frecuentes
¿Cómo sé si una fístula está trombosada?
No se palpa la vibración (frémito) ni se oye el soplo en ningún punto, y a veces la vena está dura y dolorosa. Se confirma con ecografía: la vena no se comprime y no tiene flujo en el Doppler.
¿Cuánto tiempo hay para desobstruir una fístula?
Se recomienda intentar la repermeabilización en las primeras 48 horas. Cuanto antes, más probabilidades de éxito y menos necesidad de un catéter venoso central.
¿Se puede puncionar una fístula trombosada?
No. Pincharla no la desobstruye y añade hematomas que dificultan el rescate. Hay que avisar al equipo de acceso vascular y planificar la diálisis por otra vía si hace falta.
¿Por qué se trombosa una fístula?
En el 80–85 % de los casos, por una estenosis. El resto, por hipotensión, deshidratación, compresión del brazo, hematomas o alteraciones de la coagulación.
¿Cómo se desobstruye una fístula?
Con una trombectomía endovascular (mecánica, con fármacos o combinada) o quirúrgica, corrigiendo a la vez la estenosis que la causó. La elección depende de la lesión y de la experiencia del centro.
¿Qué es el Código fístula?
Un protocolo de atención urgente elaborado en España por el grupo GEMAV con las asociaciones de pacientes ALCER y ADER. Identifica a las personas en hemodiálisis con un problema agudo de su fístula y las deriva cuanto antes a la unidad de acceso vascular o al hospital de referencia.
Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu unidad.
Referencias
- Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV). Nefrología. 2017;37(Supl 1):1-191. doi.org
- Roca-Tey R, Gruss E, Ibeas J. Trombosis de la fístula arteriovenosa. Nefrología al día. nefrologiaaldia.org
- Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi.org
- Lee T, Barker J, Allon M. Needle infiltration of arteriovenous fistulae in hemodialysis: risk factors and consequences. Am J Kidney Dis. 2006;47(6):1020-1026. doi.org
- Sharbidre KG, Alexander LF, Varma RK, et al. Hemodialysis access: US for preprocedural mapping and evaluation of maturity and access dysfunction. RadioGraphics. 2024;44(1):e230053. doi.org