Exploración física de la FAV: frémito, soplo y maniobras

La exploración física es la herramienta de vigilancia más barata y la que se usa en cada sesión. Bien hecha, localiza la mayoría de los problemas de una fístula arteriovenosa antes de que se trombose. Esta guía repasa la secuencia de mirar, palpar y escuchar, las tres maniobras que distinguen una estenosis de entrada, una de salida y una vena accesoria, la exploración de la mano y qué hallazgos obligan a avisar.

Para profesionales · Actualizado el 10 de noviembre de 2026 · Lectura de 9 minutos

1. Mirar

Con el brazo descubierto y relajado, recorre el acceso desde la mano hasta el hombro. Busca:

• La piel sobre la vena: íntegra, sin costras persistentes ni enrojecimiento, calor o supuración (infección).
• Aneurismas: su tamaño y el estado de la piel que los cubre. Una piel fina, brillante, ulcerada o que sangra es una urgencia (ver aneurisma de la FAV).
• Hematomas de punciones previas.
• Edema del brazo, de la mano o de la cara, y venas colaterales en el hombro o el tórax: sugieren una estenosis venosa central.
• La mano: su color y si hay heridas en los dedos (robo).
• Venas accesorias visibles que salen de la vena principal.

2. Palpar

Con la yema de los dedos, sin apretar, recorre toda la vena desde la anastomosis:

• Frémito (thrill): la vibración que produce el flujo turbulento. Lo normal es que sea continuo (en sístole y en diástole), intenso en la anastomosis y que se vaya atenuando a lo largo de la vena [1]. Un frémito solo sistólico, o que aparece intenso en un punto alejado de la anastomosis, indica una estenosis [1,3].
• Pulso: una FAV sana es blanda y se comprime fácilmente, con un pulso suave. Un pulso fuerte, «martilleante», indica que hay una estenosis más arriba. Una FAV floja, que apenas se llena, sugiere un problema de entrada [3].
• Trayecto, calibre y profundidad, zonas duras (trombo, cicatriz) y zonas dolorosas.
• Temperatura de la piel sobre el acceso y de la mano.

3. Escuchar

Con el fonendoscopio, a lo largo de todo el trayecto. El soplo normal es continuo, grave y menos intenso a medida que te alejas de la anastomosis [1]. Un soplo agudo, silbante o solo sistólico sugiere una estenosis: escucha dónde cambia el tono, porque ahí suele estar [1]. Si no se oye ningún soplo ni se palpa frémito, la FAV puede estar trombosada: es urgente.

4. Las tres maniobras

Elevación del brazo: valora el drenaje

Con el paciente sentado o tumbado, eleva el brazo por encima del corazón. En una FAV normal, la vena se colapsa, al menos en parte. Si un tramo sigue lleno y tenso, hay una estenosis de salida por encima: el tramo que no se colapsa está antes de ella y el que se colapsa, después [3]. No sirve en las prótesis, que funcionan con presiones más altas [3].

Aumento del pulso: valora la entrada

Comprime la vena con un dedo unos centímetros por encima de la anastomosis y palpa el pulso entre la anastomosis y tu dedo. Al ocluir la salida, el pulso debe aumentar claramente. Si apenas cambia, hay una estenosis de entrada: arteria, anastomosis o primer tramo de la vena [3]. Si la vena ya era hiperpulsátil antes de comprimir, el problema está en la salida.

Oclusión secuencial: busca venas accesorias

Ocluye la vena principal unos centímetros por encima de la anastomosis y palpa la anastomosis. Normalmente el frémito desaparece y queda solo el pulso. Si el frémito persiste, hay una vena accesoria que drena entre la anastomosis y tu dedo [1,3]. Ve subiendo el punto de oclusión para localizarla. Una accesoria grande puede robar el flujo que necesita la vena principal para madurar [4].

5. La mano

Compara las dos manos: color, temperatura, relleno capilar, pulso radial, sensibilidad y fuerza. La isquemia por robo da una mano fría, pálida o cianótica, dolor que empeora durante la diálisis, hormigueo o debilidad y, en los casos avanzados, úlceras o necrosis en los dedos [6]. Una pista útil: si al comprimir la fístula mejoran el color o el pulso de la mano, el robo es probable. El dolor en reposo, la pérdida de sensibilidad o de fuerza y las lesiones en los dedos requieren valoración urgente.

Patrones típicos

Tienes las causas y el manejo de cada problema en las guías de estenosis, maduración y aneurisma.

Cuándo avisar

• De inmediato:
  • sin frémito ni soplo;
  • sangrado de un aneurisma o piel muy fina, brillante o ulcerada sobre él;
  • mano fría y dolorosa en reposo, o pérdida de sensibilidad o de fuerza;
  • signos de infección con fiebre.
• Pronto, al equipo de acceso vascular:
  • cambios en el frémito o el soplo;
  • la vena ya no se colapsa al elevar el brazo;
  • el pulso apenas aumenta al ocluir;
  • edema del brazo;
  • una FAV nueva que no progresa a las 4–6 semanas [4].

Lo que más vale es el cambio respecto a lo habitual en ese paciente. Registra en cada sesión el frémito, el soplo, la respuesta a la elevación y cualquier hallazgo nuevo.

Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu unidad.

Referencias

1. Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV). Nefrología. 2017;37(Supl 1):1-191. doi.org
2. Vascular Access Society of Britain and Ireland (VASBI) y British Renal Society Vascular Access Special Interest Group. Clinical Practice Recommendations for Needling of Arteriovenous Fistulae and Grafts for Haemodialysis. 2018. thinkkidneys.nhs.uk
3. Salman L, Beathard G. Interventional nephrology: physical examination as a tool for surveillance for the hemodialysis arteriovenous access. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(7):1220-1227. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Beathard GA. An algorithm for the physical examination of early fistula failure. Semin Dial. 2005;18(4):331-335. doi.org
5. Asif A, Leon C, Orozco-Vargas LC, et al. Accuracy of physical examination in the detection of arteriovenous fistula stenosis. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(6):1191-1194. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Schmidli J, Widmer MK, Basile C, de Donato G, Gallieni M, et al. Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(6):757-818. doi.org
7. Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi.org