Cómo implantar la punción ecoguiada en tu unidad de hemodiálisis
Comprar un ecógrafo es la parte fácil; lo difícil es que el equipo lo use con criterio y con seguridad. Esta guía, pensada para supervisión y docencia, recoge qué dice la evidencia, qué necesita la unidad antes de empezar, un itinerario de formación en cuatro fases, una rúbrica para observar la punción en el paciente y los indicadores que dicen si el cambio está funcionando.
En resumen
- No es para todas las punciones. La ecografía rinde en las primeras punciones y en las FAV difíciles: profundas, poco maduras, tortuosas, con colaterales o con hematoma [1,2].
- La evidencia es prometedora pero pequeña: en FAV difíciles, menos pases de aguja y más éxito al primer intento [4,5]. Al principio la punción es más lenta [4,6].
- Lo que más frena es la falta de formación: es la barrera más citada por los profesionales de hemodiálisis [8].
- Empieza con personas de referencia que se formen primero y enseñen después al resto, como hizo una unidad de Madrid [9].
- Progresión en cuatro fases: teoría y simulador, phantom, paciente supervisado y validación con rúbrica.
- Mide antes y después: punciones fallidas, infiltraciones y FAV nuevas que se dejan de usar por no poder puncionarlas.
Qué dice la evidencia
KDOQI 2019 considera razonable usar la ecografía en pacientes seleccionados, siempre que la haga personal entrenado: por ejemplo, en la primera punción de una FAV nueva o tras una infiltración. No la recomienda para todos porque la evidencia es escasa, depende del operador y consume recursos [2]. Para la punción en general, considera razonable una formación estructurada y supervisada antes de que alguien haga sus primeras punciones, y señala que la simulación puede ser útil [2]. Nefrología al día la indica en pacientes obesos, con vasos profundos o con FAV difíciles de puncionar a ciegas [1], y GEMAV la describe como una ayuda de gran valor en las FAV nativas difíciles [3].
- Ensayos en FAV difíciles. Eves 2021: menos pases adicionales de aguja y menos punciones cutáneas extra, a cambio de una punción más lenta [4]. Chen 2023, con ecógrafo de bolsillo: éxito al primer intento del 96 % frente al 72 % [5].
- La curva de aprendizaje existe. En un piloto cruzado con enfermeras de hemodiálisis, la punción ecoguiada tardó más que la convencional. Las enfermeras ganaron confianza y destreza con el uso [6], la consideraron un buen complemento y no recomendaron usarla en todas las punciones [7].
- Lo que frena y lo que ayuda. En una encuesta a 645 profesionales de 38 países, la barrera más citada fue no tener acceso a formación en ecografía, y el facilitador más citado, disponer de ella [8].
- Se mantiene en el tiempo. En una unidad que la introdujo en 2018, la opinión de la enfermería seguía siendo favorable cinco años después. La excepción fue el ítem sobre confianza en la punción, cuya puntuación bajó [10].
- La simulación transfiere. En la inserción de catéteres venosos centrales, los residentes formados con simulación hasta alcanzar un nivel mínimo hicieron menos pases de aguja y menos punciones arteriales en pacientes reales [11]. Es otro procedimiento y un estudio observacional: trasladarlo a la FAV es una extrapolación.
Antes de empezar: qué necesita la unidad
| Elemento | Qué hace falta |
|---|---|
| Ecógrafo | Un equipo portátil o de bolsillo con sonda lineal de alta frecuencia. El Doppler espectral solo es imprescindible para medir el flujo [1]. Que esté en la sala, cargado y a mano, no en un despacho. |
| Asepsia | Técnica aséptica estricta [3]. Decide con medicina preventiva si usaréis funda y gel estériles, como hacen algunos centros [1], y cómo se limpia la sonda entre pacientes. |
| Personas de referencia | Un grupo pequeño de enfermeras que se forma primero, resuelve dudas en el turno y forma al resto. En una unidad de Madrid fueron seis, que después dieron talleres al resto del personal [9]. |
| Tiempo protegido | Horas fuera de la carga asistencial para la teoría, el simulador y el phantom, y tiempo extra en las primeras punciones supervisadas, que son más lentas [6]. |
| Protocolo escrito | Indicaciones, quién puede puncionar con ecografía y en qué fase de la formación está cada persona, y cómo se registra. |
| Registro | En la historia de la FAV: segmento puncionado, profundidad y diámetro, abordaje e incidencias. Es la base de los indicadores. |
A quién puncionar con ecografía
Pon por escrito las indicaciones de la unidad. Las más habituales, según Nefrología al día y KDOQI [1,2]:
- Primeras punciones de una FAV nueva (ver primeras punciones).
- FAV profunda o paciente obeso.
- Maduración escasa, estenosis yuxtaanastomótica, colaterales o vena tortuosa (ver punción difícil).
- Hematoma de una punción previa o infiltración reciente (ver infiltración).
- Punciones fallidas repetidas a ciegas.
Itinerario de formación en cuatro fases
Cada fase tiene un criterio para pasar a la siguiente. El número de punciones supervisadas no está consensuado: fíjalo en tu unidad y valídalo con la rúbrica, no solo con el recuento.
| Fase | Qué se hace | Para pasar a la siguiente |
|---|---|---|
| 1. Teoría y simulador | Física básica, manejo del ecógrafo, anatomía, valoración de la FAV y los dos abordajes. Seis sesiones de 45 minutos con el simulador (tabla siguiente). | Puntuación del simulador de 75 o más en los casos de la sesión 6 |
| 2. Phantom | Punción real con aguja sobre un modelo de gelatina o comercial: sujetar sonda y aguja a la vez, el tacto y la sensación de pérdida de resistencia, que el simulador no reproduce. | Punta visible durante el avance, sin atravesar la pared posterior |
| 3. Paciente, con supervisión | Primero, exploración sin aguja: localizar la FAV, medir diámetro y profundidad, elegir el segmento [9]. Después, punciones supervisadas en FAV fáciles y, al final, en FAV difíciles. | Rúbrica completa sin ayuda en el número de punciones que fije la unidad |
| 4. Validación y mantenimiento | Observación con la rúbrica por una persona de referencia. Repaso periódico en el simulador y revisión de casos difíciles en sesión. | Acreditación interna; revisión anual o tras un periodo sin puncionar |
Fase 1: seis sesiones en el simulador
| Sesión | Contenido | Evidencia de logro |
|---|---|---|
| 1 | Orientación y ergonomía (modo Sala y ergonomía) | Ergonomía de 80 puntos o más; orientación de la sonda coherente con la pantalla |
| 2 | Manejo del ecógrafo y artefactos | Vaso centrado, foco a su altura, cinco artefactos identificados |
| 3 | Arteria o vena y Doppler | Distinguir arteria de vena en tres localizaciones; onda trifásica frente a monofásica |
| 4 | Madurez y Doppler de la FAV | Diámetro con un error de 0,5 mm o menos; flujo del acceso con un error del 20 % o menos; decidir si la FAV es apta |
| 5 | Abordaje en plano | Puntuación de 75 o más; punta visible en el 80 % del avance o más; sin transfixión |
| 6 | Abordaje fuera de plano y casos difíciles | Puntuación de 75 o más en tres casos difíciles |
El simulador parte de 100 puntos y resta por cada error: punción cutánea adicional, redirecciones dentro del tejido, contacto con la pared posterior o transfixión, punción arterial, avanzar sin ver la punta y mover la sonda mientras avanza la aguja. Estos dos últimos son errores típicos de quien empieza con la ecografía [12]. Tienes la rúbrica completa en la guía docente de Fistulab.
Rúbrica de observación en el paciente
Una propuesta para la fase 3 y la validación. No es una herramienta validada: adáptala al protocolo de tu unidad. Marca cada punto como «sin ayuda», «con ayuda» o «no».
| Paso | Qué se observa |
|---|---|
| Indicación | Comprueba que la punción ecoguiada está indicada y revisa el registro de la FAV. |
| Preparación | Brazo apoyado, operador sentado, pantalla en su línea de visión y marcador de la sonda coherente con la pantalla. |
| Exploración | Recorre la vena en eje corto desde la anastomosis, distingue la arteria (ver ¿arteria o vena?), mide diámetro y profundidad y elige un segmento recto, sin estenosis, aneurisma ni trombo. |
| Presión de la sonda | Mínima, con gel abundante: la vena no se colapsa. |
| Asepsia | Según protocolo: piel desinfectada, funda y gel estériles si se usan. |
| Punción | Ángulo adecuado a la profundidad, punta localizada antes de cada avance, sin redirecciones repetidas, sin tocar ni atravesar la pared posterior. |
| Comprobación | Reflujo y lavado con suero sin signos de infiltración; aguja alineada con el vaso dentro de la luz. |
| Distancias y dirección | Distancia a la anastomosis y entre agujas según protocolo; aguja venosa en dirección del flujo. |
| Registro | Segmento, profundidad, abordaje e incidencias anotados. |
Cómo saber si está funcionando
Recoge los datos de dos o tres meses antes de empezar para tener con qué comparar. Indicadores útiles:
- Punciones fallidas: porcentaje de sesiones con más de una punción cutánea por aguja.
- Infiltraciones por cada 100 sesiones, separando las de FAV nuevas.
- FAV nuevas que empiezan a usarse en el plazo previsto, y catéteres que se mantienen porque la FAV «no se deja pinchar».
- Tiempo de punción en las indicaciones de ecografía: esperable que suba al principio [4,6].
- Experiencia del paciente (dolor, confianza) y del personal (encuesta de confianza antes y después) [10].
- Uso real: punciones ecoguiadas por semana y cuántas personas están acreditadas.
Errores frecuentes al implantarla
- Comprar el ecógrafo sin plan de formación. La falta de formación es la principal barrera [8].
- Formar a todo el equipo a la vez sin personas de referencia que sostengan el cambio en cada turno.
- Usarla en todas las punciones. Es más lenta y sus beneficios se han visto en FAV difíciles [4,6,7].
- Saltar directamente al paciente, sin simulador ni phantom.
- No registrar: sin datos no se puede demostrar el beneficio ni defender el tiempo invertido.
- No mantener la habilidad: quien puncione con ecografía de forma esporádica necesita repaso.
Preguntas frecuentes
¿Cuántas punciones supervisadas hacen falta para ser competente?
No hay una cifra consensuada. Fija un mínimo en tu unidad y valida la competencia con observación directa y una rúbrica, no solo contando punciones.
¿Hay que puncionar con ecografía todas las FAV?
No. KDOQI la considera razonable en pacientes seleccionados y por personal entrenado [2]. Su sitio son las primeras punciones y las FAV difíciles; en una FAV fácil y madura la punción a ciegas sigue siendo lo habitual.
¿Qué ecógrafo necesita la unidad?
Un equipo portátil o de bolsillo con sonda lineal de alta frecuencia. El Doppler espectral solo es imprescindible si también vais a medir el flujo del acceso [1].
¿Sirve un simulador para acreditar la competencia?
No. Prepara la orientación, el manejo del ecógrafo y la coordinación, y deja registro del progreso, pero la competencia se acredita observando punciones reales.
¿Se empieza por el abordaje en plano o fuera de plano?
Enseña los dos. El abordaje en plano (longitudinal) muestra toda la aguja y es el recomendado para la FAV [1]. En el abordaje fuera de plano (transversal) solo se ve un punto y hay que seguir la punta con posicionamiento dinámico. Lo tienes en detalle en la guía de punción ecoguiada de la FAV.
Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu unidad.
Referencias
- Moyano Franco MJ, Salgueira Lazo M, Roca-Tey R. Punción ecoguiada del acceso vascular para hemodiálisis. En: Lorenzo V, López Gómez JM (eds.). Nefrología al día. 2023. nefrologiaaldia.org
- Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164. doi.org
- Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV). Nefrología. 2017;37(Supl 1):1–191. doi.org
- Eves J, Cai P, Latham R, et al. A randomised clinical trial of ultrasound guided cannulation of difficult fistulae for dialysis access. J Vasc Access. 2021;22(4):635–641. doi.org
- Chen S, Liu JS, Chai CC, et al. Handheld ultrasound-guided cannulation of difficult hemodialysis arteriovenous access: a randomized controlled trial. Hemodial Int. 2023;27(1):21–27. doi.org
- Schoch M, Bennett PN, Currey J, et al. Point-of-care ultrasound-guided cannulation versus standard cannulation in hemodialysis vascular access: a controlled random order crossover pilot feasibility study. J Vasc Access. 2023;24(5):1140–1149. doi.org
- Schoch M, Bennett PN, Currey J, Hutchinson AM. Nurses' perceptions of point-of-care ultrasound for haemodialysis access assessment and guided cannulation: a qualitative study. J Clin Nurs. 2023;32(23-24):8116–8125. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Schoch M, Fielding C, Marticorena RM, et al. Barriers and facilitators to vascular access point-of-care ultrasound in haemodialysis: an international survey of haemodialysis clinicians. J Ren Care. 2024. doi.org
- Molina Mejías P, Liébana Pamos B, Moreno Pérez Y, et al. Aportación de la ecografía realizada por enfermería a la exploración del acceso vascular. Enferm Nefrol. 2017;20(3):241–245. doi.org
- Grosu I, Stirbu O, Schiller A, Gadalean F, Bob F. Point-of-care arterio-venous fistula ultrasound in the outpatient hemodialysis unit: a survey on the nurses' perspective. Nurs Rep. 2024;14(1):353–361. doi.org
- Barsuk JH, McGaghie WC, Cohen ER, O'Leary KJ, Wayne DB. Simulation-based mastery learning reduces complications during central venous catheter insertion in a medical intensive care unit. Crit Care Med. 2009;37(10):2697–2701. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
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