Primeras punciones de una FAV nueva: cuándo, quién y cómo
Las primeras punciones deciden buena parte del futuro de una fístula arteriovenosa: la vena todavía es fina y frágil, y un hematoma puede retrasar semanas su uso o impedir que madure. Esta guía reúne lo que dicen las guías y los estudios sobre cuándo empezar, quién debe puncionar, con qué aguja y flujo, cómo progresar y qué hacer si la primera punción falla.
En resumen
- Cuándo: la FAV nativa no se punciona antes de 2 semanas, y siempre con el visto bueno del equipo sobre su maduración. La prótesis, entre la 2.ª y la 4.ª semana, salvo las de punción inmediata [1].
- Quién: personal con experiencia y buena tasa de éxito, que conozca el mapa de la FAV [1,2,3].
- Con qué: aguja de 17G y un flujo de bomba de unos 200 mL/min, comprobando la canalización con una jeringa de suero antes de conectar [1].
- Cómo progresar: se puede empezar con una sola aguja y pasar a dos en 1–2 semanas. Las recomendaciones británicas mantienen 17G las primeras 3–6 punciones y pasan a 16G tras unas 2 semanas sin incidencias [2].
- Por qué importa: una sola infiltración antes de la primera punción con dos agujas se asocia a un 56 % menos de probabilidades de que la FAV madure [3]. No conseguir seis punciones correctas desde el inicio de la diálisis se asoció a peor supervivencia de la FAV [5].
Por qué las primeras punciones son críticas
Una FAV recién madurada no es todavía la vena gruesa y resistente que será meses después: su pared es fina, el trayecto útil es corto y la piel no tiene referencias de punciones previas. Es el momento de más riesgo:
- En una serie de 5 años, el 43,5 % de las infiltraciones mayores ocurrió en FAV de menos de 6 meses, frente al 20,5 % de los controles [4].
- Según los datos que recoge KDOQI, una sola infiltración antes de la primera punción con dos agujas se asocia a un 56 % menos de probabilidades de que la FAV madure [3].
- En un estudio británico, no conseguir seis punciones correctas desde el inicio de la diálisis y usar flujos de bomba más altos en la primera semana se asociaron a peor supervivencia de la FAV [5].
La conclusión práctica es la misma en todas las fuentes: las primeras punciones no son para aprender. Se planifican, las hace quien mejor pincha y se avanza despacio.
¿Está lista la FAV?
La decisión de empezar a puncionar es del equipo de nefrología y acceso vascular, con la exploración y, si hay dudas, con una ecografía. Los criterios de maduración (diámetro, profundidad y flujo) están en la guía de la regla de los 6 y la maduración. Antes de la primera punción, comprueba:
- El mapa de la FAV: tipo de acceso, trayecto de la vena y dirección del flujo [1]. Si no lo conoces, pídelo o hazlo con ecografía (ver tipos de FAV).
- La exploración del día: frémito continuo, soplo suave, la vena se colapsa al elevar el brazo, piel íntegra y sin hematomas (ver técnica de punción).
- Un tramo recto y superficial que admita la aguja entera, lejos de la anastomosis y de las bifurcaciones.
- Un plan si falla: quién es la segunda persona, si el paciente tiene catéter para dializarse ese día y qué se hará con la FAV.
- El paciente informado: qué se va a hacer, que puede notar más molestias y que avise si siente dolor o hinchazón.
¿Cuándo empezar? Lo que dice la evidencia
La guía GEMAV recomienda no puncionar una FAV nativa antes de 2 semanas desde su creación e individualizar el momento en cada paciente. La prótesis se punciona entre la 2.ª y la 4.ª semana, salvo las prótesis de punción inmediata [1]. Sobre el momento exacto, los estudios no coinciden:
- En el estudio británico de Wilmink, el tiempo hasta la primera punción no se asoció con la supervivencia de la FAV. Sí lo hicieron no conseguir seis punciones correctas desde el inicio y los flujos de bomba altos en la primera semana [5].
- En una serie retrospectiva publicada en 2025 (765 FAV), la primera punción a las 1–2 semanas con aguja metálica se asoció a peor permeabilidad primaria; con cánula de plástico no hubo diferencias [6].
Más que la fecha exacta, importa la calidad de las primeras punciones: que la vena esté preparada, que no haya intentos fallidos y que el flujo suba de forma progresiva.
Quién punciona
KDOQI, GEMAV y las recomendaciones británicas coinciden: las primeras punciones las hace personal con experiencia y una tasa de éxito alta [1,2,3]. KDOQI considera razonable una formación estructurada y supervisada antes de que alguien haga sus primeras punciones, y señala que la simulación puede ser útil [3] (ver un itinerario de formación con rúbrica). En la práctica, ayuda que durante las primeras semanas la puncionen siempre las mismas personas, porque conocen su trayecto y sus zonas.
Cómo: aguja, flujo y progresión
| Fase | Agujas | Flujo de bomba | Notas |
|---|---|---|---|
| Primeras sesiones | Una aguja (unipunción, o con una luz del catéter si el paciente lo tiene) [2]; 17G [1,2] | Unos 200 mL/min [1] | Prueba del suero antes de conectar [1]; compresor breve; mejor con ecografía |
| Tras 1–2 semanas sin incidencias | Dos agujas [2] | Subir de forma progresiva según el diámetro de la vena y el Qa [1] | Evitar flujos altos en la primera semana [5] |
| Tras unas 2 semanas sin incidencias | 16G; 17G durante las primeras 3–6 punciones [2] | El prescrito, si la vena lo tolera | Vigilar la presión arterial prebomba (ver agujas) |
Son pautas orientativas de dos guías distintas; tu unidad tendrá su propio protocolo. Lo común a todas: aguja fina, flujo bajo, subir poco a poco y volver atrás si aparece cualquier incidencia.
La primera punción, paso a paso
- Revisa el mapa y explora toda la FAV: mirar, palpar y escuchar.
- Localiza el sitio con ecografía: tramo recto, profundidad, diámetro y dirección del flujo. Mide la profundidad sin apretar con la sonda.
- Compresor suave y breve, que fije la vena sin ocluirla.
- Asepsia según tu protocolo y, si usas ecografía en tiempo real, funda y gel estériles.
- Inserta la aguja de 17G, con el bisel hacia arriba y el menor ángulo que llegue al centro de la vena (unos 20–35°, según la profundidad).
- Al ver el reflujo, baja el ángulo y avanza solo lo necesario por el centro de la luz. En una vena nueva, avanzar de más es la forma más fácil de atravesar la pared posterior.
- Lava con suero antes de conectar: debe entrar sin resistencia ni dolor [1]. Con la sonda puesta verás las microburbujas avanzar por la vena.
- Fija la aguja y las líneas, y deja el brazo a la vista durante toda la sesión.
- Al terminar, retira la aguja con el mismo ángulo y comprime al menos 10 minutos con dos dedos. Una hemostasia de más de 20 minutos sin exceso de anticoagulación puede indicar estenosis [1].
- Registra el sitio, la aguja, el flujo y cualquier incidencia para la siguiente sesión.
La ecografía en las primeras punciones
Es el escenario en el que más ayuda. Nefrología al día la considera especialmente útil en las primeras punciones [7], y KDOQI considera razonable usarla en la primera punción de una FAV nueva, por personal entrenado, para conocer la dirección del flujo y colocar bien la aguja [3]. El abordaje en plano te deja ver la aguja entera y controlar la punta dentro de una vena todavía estrecha. Tienes la técnica en la guía de punción ecoguiada.
Si la primera punción falla
- No insistas. En una FAV nueva, cada intento añadido aumenta el riesgo de hematoma. Tras dos intentos fallidos, las recomendaciones británicas piden que pinche otra persona con experiencia [2].
- Si hay infiltración: hielo, retirada de la aguja si es moderada y compresión sin anular el frémito. Si hay que dializar ese día, punción por encima de la lesión [3]; si el paciente tiene catéter, el equipo puede optar por usarlo. Tienes el manejo en la guía de infiltración.
- Avisa al equipo de acceso vascular si se forma un hematoma importante, si cambia el frémito o si los intentos fallan de forma repetida: puede que la FAV necesite más tiempo, una ecografía Doppler o una intervención.
- Regístralo para investigar la causa y ajustar el plan [1].
Si las punciones de una FAV nueva fallan una y otra vez, el problema puede no ser la técnica: una estenosis o una FAV inmadura son causas frecuentes de punción difícil (ver punción difícil de la FAV).
Preguntas frecuentes
¿Cuándo se puede pinchar una fístula nueva?
Una FAV nativa no antes de 2 semanas desde la cirugía, y cuando el equipo considera que ha madurado: buen diámetro, poca profundidad y flujo suficiente. Una prótesis, entre la 2.ª y la 4.ª semana, salvo las de punción inmediata.
¿Qué aguja se usa en la primera punción?
La más fina disponible, habitualmente 17G, con un flujo de bomba de unos 200 mL/min. Las recomendaciones británicas mantienen 17G las primeras 3–6 punciones y pasan a 16G tras unas 2 semanas sin incidencias.
¿Se empieza con una o con dos agujas?
Se puede empezar con una sola aguja, en unipunción o devolviendo la sangre por una luz del catéter si el paciente lo tiene, y pasar a dos agujas en 1–2 semanas si no hay incidencias. Sigue el protocolo de tu unidad.
¿Quién debe hacer la primera punción de una fístula?
Personal con experiencia y buena tasa de éxito, que conozca el mapa de la FAV. No es una punción para aprender: una infiltración en este momento puede impedir que la fístula madure.
¿Qué hago si la fístula nueva se infiltra?
Hielo al menos 10 minutos, retirar la aguja si la infiltración es moderada y comprimir sin anular el frémito. Si hay que dializar ese día, puncionar por encima de la lesión o, si el paciente lo tiene, usar el catéter. Avisa al equipo de acceso vascular y regístralo.
¿Hace falta ecografía para la primera punción?
No es obligatoria, pero es cuando más ayuda: KDOQI la considera razonable en la primera punción de una FAV nueva, por personal entrenado. Permite elegir el tramo, conocer la dirección del flujo y ver la punta dentro de una vena todavía estrecha.
Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu unidad.
Referencias
- Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV). Nefrología. 2017;37(Supl 1):1-191. doi.org
- Vascular Access Society of Britain and Ireland (VASBI) y British Renal Society Vascular Access Special Interest Group. Clinical Practice Recommendations for Needling of Arteriovenous Fistulae and Grafts for Haemodialysis. 2018. thinkkidneys.nhs.uk
- Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi.org
- Lee T, Barker J, Allon M. Needle infiltration of arteriovenous fistulae in hemodialysis: risk factors and consequences. Am J Kidney Dis. 2006;47(6):1020-1026. doi.org
- Wilmink T, Powers S, Hollingworth L, Stevenson T. Effect of first cannulation time and dialysis machine blood flows on survival of arteriovenous fistulas. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(5):841-846. doi.org
- Zhang D, Kong D, Ma L, Yang Y. Using a plastic cannula prevents arteriovenous fistula failure in early cannulation. Ren Fail. 2025;47(1):2458192. doi.org
- Moyano Franco MJ, Salgueira Lazo M, Roca-Tey R. Punción ecoguiada del acceso vascular para hemodiálisis. Nefrología al día. 2023. nefrologiaaldia.org