Mapeo vascular con ecografía antes de la FAV: protocolo y criterios
Antes de crear una fístula arteriovenosa, la ecografía dice qué arterias y qué venas sirven, dónde conviene hacer la anastomosis y qué problemas hay que resolver antes. Esta guía repasa a quién hacer el mapeo, qué medir en las arterias, en las venas y en las venas centrales, qué diámetros mínimos se usan y qué debe incluir el informe.
En resumen
- ¿A todos o a algunos? La guía española GEMAV propone la ecografía preoperatoria de forma sistemática [1]. KDOQI 2019 la reserva para pacientes con riesgo alto de fallo del acceso, como una estenosis venosa central previa o una exploración física que no aclara [2].
- La evidencia favorece hacerlo de rutina. En un ensayo, el mapeo sistemático mejoró la permeabilidad y el uso de la FAV: hacía falta mapear a 12 pacientes para evitar un fallo [4]. En un metaanálisis de 18 estudios redujo el fallo primario (riesgo relativo 0,56; certeza baja) [5].
- Criterios clásicos: arteria de 2 mm o más; vena de 2,5 mm o más para una FAV nativa y de 4 mm o más para una prótesis, con el arco palmar permeable [3]. La guía europea ESVS da un mínimo de 2 mm en el antebrazo y de 3 mm en el brazo [6].
- No olvides las venas centrales. Una onda subclavia sin variación respiratoria ni pulsatilidad cardíaca sugiere una estenosis central. Es frecuente tras catéteres venosos centrales [7].
- El mapeo es un plan. Debe acabar en una propuesta concreta (qué FAV y dónde) y en un dibujo que también servirá para las primeras punciones.
¿Mapear a todos o solo a algunos?
Las guías no coinciden. La guía española GEMAV propone una evaluación ecográfica preoperatoria sistemática [1]. KDOQI 2019 cambió la recomendación de 2006 (mapear a todos) por una selectiva: ecografía en quienes tienen riesgo alto de fallo del acceso, por ejemplo con antecedente de estenosis venosa central o cuando la exploración física da poca información [2].
Los datos más recientes inclinan la balanza hacia el mapeo sistemático:
- En el ensayo de Ferring, añadir la ecografía de rutina a la valoración clínica mejoró la permeabilidad y el uso de la FAV en diálisis. Hacía falta mapear a 12 pacientes para evitar un fallo de la fístula [4].
- En un metaanálisis de 2024 (18 estudios, 3655 participantes), el mapeo sistemático se asoció a menos fallo primario de la FAV (riesgo relativo 0,56; certeza baja) y a más permeabilidad primaria al año (riesgo relativo 1,33; certeza moderada) [5].
Además, el mapeo deja algo que la exploración física no da: medidas comparables para el seguimiento y un dibujo del brazo que el equipo de diálisis usará meses después.
Antes de empezar
- Sonda lineal de alta frecuencia y Doppler color y pulsado.
- Paciente sentado o tumbado, con el brazo apoyado y en abducción, y la sala templada: el frío contrae las venas y las hace parecer más finas.
- Mapea los dos brazos, empezando por el no dominante.
- Presión mínima con la sonda y abundante gel. Las venas superficiales se aplastan con muy poca presión.
- Pregunta y explora antes: catéteres centrales o marcapasos previos, vías y extracciones repetidas, accesos anteriores, edema y diferencia de tensión arterial entre los brazos.
Protocolo arterial
| Dónde | Qué medir o comprobar |
|---|---|
| Arteria humeral, por encima del codo | Diámetro interno, onda (normalmente trifásica, de alta resistencia), velocidad pico sistólica y calcificación. Busca una bifurcación alta: la radial puede nacer en el brazo. |
| Arteria radial en la muñeca | Diámetro interno (de pared interna a pared interna), calcificación de la pared, estenosis y flujo hasta la mano. |
| Arteria cubital | Permeabilidad y flujo: es la que mantiene la mano si se usa la radial. |
| Arco palmar | Que sea permeable (Doppler o prueba de Allen) [3]. |
| Ambos brazos | Diferencia de tensión arterial entre los brazos: un gradiente sugiere una estenosis proximal [3]. |
Una pared muy calcificada da una imagen en raíl con sombra acústica. Es una arteria más rígida, que se dilata peor tras la anastomosis; anótalo aunque el diámetro sea suficiente.
Protocolo venoso
Las venas se miden con compresor, colocado proximal a la zona estudiada, porque la dilatación al ocluir el retorno indica cuánto podrá crecer la vena tras la cirugía.
| Vena | Qué medir o comprobar |
|---|---|
| Cefálica, de la muñeca al hombro | Diámetro interno en varios niveles (muñeca, tercio medio del antebrazo, codo, brazo), profundidad, continuidad y tramos rectos. |
| Basílica | Diámetro y continuidad en el antebrazo y en el brazo, donde es profunda: es la candidata a una transposición. |
| Venas del codo (mediana, perforante) | Diámetro y comunicación con las venas profundas: alternativas para una FAV en el codo. |
| Todas | Compresibilidad completa (sin trombos ni esclerosis por punciones previas), ramas que puedan robar flujo y estenosis segmentarias. |
| Venas de salida para una prótesis | Diámetro de 4 mm o más [3]. |
Anota también la profundidad: una vena que madure a más de 6 mm de la piel será difícil de puncionar y puede necesitar una superficialización (ver regla de los 6).
Venas centrales
Una FAV con buena anastomosis fracasa si el drenaje central está estenosado. Con el paciente tumbado, estudia con Doppler las venas subclavia, axilar y yugular interna. La onda normal tiene variación respiratoria y pulsatilidad cardíaca transmitida. Si se pierden, o si la onda es aplanada y continua, sospecha una estenosis central [7]. La ecografía ve mal el tramo central detrás de la clavícula, así que, ante catéteres previos o una onda anómala, el equipo puede pedir una flebografía.
Criterios mínimos de diámetro
| Fuente | Arteria | Vena | Comentario |
|---|---|---|---|
| Silva 1998 [3] | ≥ 2,0 mm | ≥ 2,5 mm para FAV nativa; ≥ 4,0 mm para prótesis | Con arco palmar permeable y sin gradiente de presión entre brazos. Son los criterios más citados. |
| ESVS 2018 [6] | ≥ 2 mm en el antebrazo; ≥ 3 mm en el brazo | Para arteria y vena | |
| GEMAV 2017 [1] | Sin un mínimo único | En los datos que recoge, las venas de menos de 2 mm se asociaron a menos éxito de la FAV radiocefálica; los casos límite se discuten con cirugía | |
Los diámetros son orientativos. Una arteria de buen calibre pero muy calcificada, o una vena gruesa con un tramo trombosado, pueden ser peores opciones que vasos algo más finos y sanos.
Del mapa a la decisión
El mapeo tiene que acabar en una propuesta: la FAV más distal posible con vasos adecuados, en el brazo no dominante si se puede, y una alternativa si la primera opción falla (ver tipos de FAV). Un buen informe incluye:
- diámetros arteriales y venosos en cada nivel, con y sin compresor;
- profundidad de las venas candidatas;
- calcificación, estenosis, trombos y variantes anatómicas, como una bifurcación alta de la humeral;
- estado de las venas centrales;
- un dibujo del brazo con el trayecto de las venas útiles;
- la propuesta: tipo de FAV, lado y nivel, y la alternativa.
Ese mismo dibujo sirve meses después para planificar las primeras punciones. Y, desde el día del mapeo, el brazo elegido debe protegerse: sin vías ni extracciones en sus venas (ver vía periférica ecoguiada y preservación de venas).
Errores frecuentes
- Medir la vena sin compresor, o con la sonda apretando: el diámetro sale menor del real.
- Medir de pared externa a pared externa en lugar del diámetro interno.
- Mapear en una sala fría o con el paciente vasocontraído.
- Olvidar las venas centrales en un paciente con catéteres previos.
- No buscar la bifurcación alta de la humeral ni la calcificación de la radial.
- No dejar un dibujo: las medidas sueltas no ayudan a quien operará ni a quien pinchará.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el mapeo vascular antes de una fístula?
Una ecografía Doppler de las arterias y las venas de los brazos, y de las venas centrales, para decidir qué fístula hacer y dónde. Mide diámetros, profundidad y flujo, y busca calcificación, trombos, estenosis y variantes anatómicas.
¿Qué diámetro mínimo de vena hace falta para una FAV?
Los criterios más citados piden una vena de 2,5 mm o más, medida con compresor, para una FAV nativa, y de 4 mm o más para una prótesis. La guía europea ESVS da un mínimo de 2 mm en el antebrazo y de 3 mm en el brazo. Son orientativos: los casos límite se valoran con el equipo quirúrgico.
¿Qué diámetro mínimo de arteria hace falta?
Habitualmente 2 mm o más, con una pared sin calcificación importante y un arco palmar permeable. En el brazo, la ESVS pide un mínimo de 3 mm.
¿Hay que hacer el mapeo a todos los pacientes?
GEMAV lo propone de forma sistemática y KDOQI 2019 lo reserva para pacientes de riesgo alto. Un ensayo aleatorizado y un metaanálisis reciente encontraron menos fallos de la FAV con el mapeo sistemático, aunque con certeza baja o moderada.
¿Por qué se mide la vena con compresor?
Porque la dilatación de la vena al ocluir el retorno refleja su capacidad de crecer cuando reciba flujo arterial. Medida sin compresor, una vena útil puede parecer demasiado fina.
¿Cómo se valoran las venas centrales con ecografía?
Con Doppler de la subclavia, la axilar y la yugular interna, con el paciente tumbado. Una onda sin variación respiratoria ni pulsatilidad cardíaca sugiere una estenosis central. La ecografía ve mal el tramo detrás de la clavícula, y ante la duda se completa con flebografía.
Contenido educativo. No sustituye la formación práctica supervisada ni los protocolos de tu unidad.
Referencias
- Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis (GEMAV). Nefrología. 2017;37(Supl 1):1-191. doi.org
- Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi.org
- Silva MB Jr, Hobson RW 2nd, Pappas PJ, et al. A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg. 1998;27(2):302-307. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Ferring M, Claridge M, Smith SA, Wilmink T. Routine preoperative vascular ultrasound improves patency and use of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(12):2236-2244. doi.org
- Chlorogiannis D, et al. Pre-operative ultrasound mapping before arteriovenous fistula formation: an updated systematic review and meta-analysis. J Nephrol. 2024. doi.org
- Schmidli J, Widmer MK, Basile C, de Donato G, Gallieni M, et al. Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(6):757-818. doi.org
- Sharbidre KG, Alexander LF, Varma RK, et al. Hemodialysis access: US for preprocedural mapping and evaluation of maturity and access dysfunction. RadioGraphics. 2024;44(1):e230053. doi.org